胡贵芳，蒋世碧，王建华

(四川省自贡市第三人民医院呼吸内科，四川 自贡 643000)

慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)急性加重期常伴Ⅱ型呼吸衰竭，易诱发低氧血症或高碳酸血症，伴明显缺氧及二氧化碳潴留表现，常引起红细胞代偿性增加、血管内皮受损，胶原组织暴露，刺激血小板聚集及粘附，激活凝血反应链，导致纤维蛋白原(Fbg)应激性上调，引起血液高凝状态，进一步加速病情进展[1]。D-二聚体(D-D)系纤维蛋白单体经纤溶水解所释放的降解产物，可特异性反映体内高凝及继发性纤溶亢进状态[2]；Fbg则可作为判定血栓前状态、气道炎症反应的因子，与血管内皮受损、血液粘附存在密切关联[3]。已有证据[4]显示，呼吸衰竭患者血清D-D、Fbg水平较正常人高。也有研究发现，慢阻肺高碳酸血症、低氧血症与凝血功能存在紧密联系[5，6]。已明确慢阻肺合并Ⅱ型呼吸衰竭患者可从无创正压通气(NIPPV)获益，但对其是否可改善患者凝血功能及血气参数尚未确立统一意见。故本研究拟对近年来收治的接受NIPPV治疗的慢阻肺合并Ⅱ型呼吸衰竭治疗前后血气指标、D-D、Fbg进行监测，并与单纯慢阻肺、健康人进行对照，旨在明确凝血状态与慢阻肺合并Ⅱ型呼吸衰竭发病的关系及其与患者血气指标的相关关系，以期为慢阻肺合并Ⅱ型呼吸衰竭防治提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料2017年1月至2019年6月我院收治的慢阻肺合并Ⅱ型呼吸衰竭100例患者(合并组)。纳入标准：①满足慢性阻塞性肺疾病全球倡议(2017年版)通过的慢阻肺诊断标准[7]，处于急性加重期，均胸X射线、肺CT等辅助检查证实；②符合《实用内科学》中Ⅱ型呼吸衰竭标准[8]，血氧分压(PaO2)<60 mmHg，二氧化碳分压(PaCO2)>50 mmHg；③具有不同程度慢性咳嗽、呼吸困难或咳痰表现；④意识基本清晰、存在气道保护能力，气道分泌少，自主咳嗽、咳痰能力强；⑤血流动力学基本稳定；⑥已签署知情同意书；⑦伦理委员会审批通过。排除标准：①误吸高风险或存在呕吐、昏迷、气道分泌多等气道保护能力差者；②严重低氧血症(动脉血氧分压低于同龄人正常下限，血氧分压及血氧饱和度显著降低，呼吸出现失代偿，危及生命)；③消化道出血、肠梗阻、血流动力学不稳定等存在NIPPV相对禁忌者；④合并血液系统疾病、凝血功能障碍；⑤心肝肾肺器质性功能障碍；⑥支气管哮喘、肺栓塞、肺癌或肺结核等严重呼吸系统疾病；⑦自身免疫性疾病；⑧近2周内服用抗凝药或抗血小板聚集药物；⑨近期有外伤史或手术史；⑩全身恶性肿瘤；合并无法控制高血压、糖尿病；妊娠或哺乳期女性。选取同期收治的50例单纯慢阻肺为慢阻肺组，满足慢阻肺诊断，确诊无呼吸衰竭，其余纳入与排除标准与合并组相同。选取同期体检正常人30例为对照组，均经体格检查肺功能正常，近3个月内未出现呼吸系统疾病，无咳痰、慢性咳嗽、喘息史，无长期吸烟史或被动吸烟史。合并组男67例，女33例；年龄53～78岁[(62.4±10.7)岁]。慢阻肺组男32例，女18例；年龄52～77岁[(61.9±11.3)岁]。对照组男18例，女12例；年龄51～78岁[(61.5±11.7)岁]。三组性别、年龄、病程、合并症等比较，差异无统计学意义(P> 0.05)，见表1。

表1 各组临床资料比较

1.2 治疗方法合并组入院时、NIPPV 4 h，慢阻肺组入院时，对照组体检当日采集空腹外周静脉血5 ml及桡动脉血1 ml。合并组参照指南[9]选择抗菌药物、支气管扩张剂、抗胆碱能药、糖皮质激素、β-受体激动剂等治疗，纠正水电解质紊乱及酸碱不平衡，强化营养支持，辅以控制性氧疗。在此基础上应用NIPPV治疗，BiPAP Vision双水平无创呼吸机(美国伟康公司)，经口鼻面罩，S/T模式，通气频率12次/min，吸气压力6～8 cmH2O，呼气压力4 cmH2O，依据患者耐受性渐进性上调呼气、吸气压力，直至达满意通气水平，最高吸气压力12～22 cmH2O，最高呼气压力4～6 cmH2O，依据氧合水平调整吸入氧浓度，压力上升时间0.05～0.40 s。应用ABL90型血气分析仪(丹麦雷度公司)测定合并组治疗前、NIPPV 4 h及慢阻肺组入院当日、对照组入院当日PaO2、PaCO2值；采用JAEGERS Master Screen肺功能仪(德国耶格公司)测定相同时间用力肺活量(FVC)、一秒用力呼气容积(FEV1)、FEV1/FVC；采用sysmex CA-7000全自动凝血分析仪(日本Sysmex公司)测定相同时间三组Fbg水平，应用凝固法；胶乳增强免疫透射比浊法测定D-D水平，试剂盒购自德国罗氏公司。

1.3 统计学方法采用SPSS 19.0软件分析数据。计量资料比较采用单因素方差分析及LSD-t检验；计数资料比较采用χ2检验或Fisher检验；采用Pearson法分析各参数相关性。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组基线血气指标及D-D、Fbg水平比较合并组、慢阻肺组PaO2低于对照组，PaCO2、D-D、Fbg高于对照组(P<0.05)，合并组PaO2低于慢阻肺组，PaCO2、D-D、Fbg高于慢阻肺组(P<0.05)，见表2。

表2 各组基线血气指标及D-D、Fbg水平比较

2.2 各组基线肺功能指标比较合并组、慢阻肺组FVC、FEV1、FEV1/FVC低于对照组(P<0.05)，合并组FVC、FEV1、FEV1/FVC低于慢阻肺组(P<0.05)，见表3。

2.3 合并组基线及NIPPV 4 h血气指标及D-D、Fbg水平变化比较NIPPV 4 h后，合并组患者PaO2较基线上升，PaCO2、D-D、Fbg较基线降低(P<0.05)，见表4。

表3 各组基线肺功能指标比较

表4 合并组基线及NIPPV 4 h血气指标及D-D、Fbg水平变化比较

2.4 合并组基线及NIPPV 4 h肺功能比较NIPPV 4 h合并组患者FVC、FEV1、FEV1/FVC均较基线上升(P<0.05)，见表5。

表5 合并组基线及NIPPV 4 h肺功能比较

2.5 慢阻肺合并Ⅱ型呼吸衰竭血气指标、D-D、Fbg及肺功能相关关系分析相关性分析发现，PaO2与D-D、Fbg、PaCO2呈负相关，与FEV1、FVC、FEV1/FVC均呈正相关(P<0.05)；PaCO2与D-D、Fbg呈正相关，与FEV1、FVC、FEV1/FVC均呈负相关(P<0.05)；D-D与Fbg呈正相关，与FEV1、FVC、FEV1/FVC均呈负相关(P<0.05)；Fbg与FEV1、FVC、FEV1/FVC均呈负相关(P<0.05)，见表6。

表6 慢阻肺合并Ⅱ型呼吸衰竭血气指标、D-D、Fbg及肺功能相关关系分析 (r)

3 讨论

慢阻肺合并Ⅱ型呼吸衰竭时血气指标PaCO2进一步上升，PaO2降低，可能出现意识障碍，若未及时救治或威胁患者生命安全性[10]。本研究发现，较单纯慢阻肺患者及正常健康人，慢阻肺合并Ⅱ型呼吸衰竭患者PaO2降低，PaCO2及D-D、Fbg上升，肺功能降低，存在明显肺功能降低及血气指标紊乱表现，伴血液高凝状态，突出表现为纤溶亢进。分析慢阻肺合并Ⅱ型呼吸衰竭患者D-D、Fbg升高的原因主要为：慢阻肺常伴感染、缺氧等表现，尤其合并呼吸衰竭患者缺氧状况更严重，体内炎症介质水平上升更明显，进一步引起肾代谢障碍，对Fbg清除减少，引起血清Fbg上调；同时持续低氧、高碳酸血症直接损伤微血管，激活凝血系统，降低肝素抗凝活性，导致凝血因子活性上调，继发纤溶亢进，引起凝血因子D-D、Fbg表达上调。

有创机械通气是治疗慢阻肺并呼吸衰竭的传统方案，但存在上机时间长的缺陷，易出现呼吸机依赖及呼吸机相关肺炎[11]。自NIPPV应用以来，国内外较多文献均报道[12～14]，NIPPV较有创通气可提高舒适性，减少重复呼吸，缓解呼吸肌疲劳，即便对轻度呼吸衰竭亦可获益，可缩短治疗时间，降低住院费用。但对其用于慢阻肺并重度呼吸衰竭的作用尚存在争议。慢阻肺并呼吸衰竭病情进展相对缓慢，除血流缓冲作用外，肾脏可进行适当的代偿，长期缺氧后，红细胞、循环血流量增加，血流重新分布，提升重要脏器官对缺氧的耐受力[15]。一般认为慢阻肺缺氧主要与肺通气血流比例失衡有关，而NIPPV低浓度给氧可纠正患者缺氧现象，依据肺泡通气与PaCO2关系，PaCO2超过75 mmHg时，线性范围内通气增加，PaCO2降低，酸碱值有所提高，故认为慢阻肺合并Ⅱ型呼吸衰竭允许应用NIPPV。本研究发现，慢阻肺合并Ⅱ型呼吸衰竭接受NIPPV 4 h后D-D、Fbg、PaCO2均较基线降低，PaO2、肺功能较基线改善，与Davidson等[16]结论相同，表明NIPPV可改善慢阻肺合并Ⅱ型呼吸衰竭血液高凝状态，改善肺功能及血气指标，分析机制为：NIPPV可提供压力支持通气及呼气末正压作用，吸气时可提供较高的吸气压，利于克服气道阻力，提升肺泡通气量，解除呼吸肌疲劳；在呼气时则可提高较低的呼气压，实现机械性呼气末正压效应，避免支气管气道塌陷，提升功能残气量，避免肺泡萎缩，提高氧分压，进而提升PaO2，降低PaCO2，改善缺氧，纠正呼吸衰竭症状；并减轻缺氧、感染及高碳酸血症等诱导的血管内皮功能受损，抑制内源性凝血系统激活，提升肾脏清除Fbg效率，减轻继发纤溶亢进，降低血Fbg、D-D水平，改善高凝状态。故我们认为，应用NIPPV治疗慢阻肺合并Ⅱ型呼吸衰竭有助于血气指标、肺功能及凝血指标的改善。

本研究还发现，慢阻肺合并Ⅱ型呼吸衰竭患者血气指标PaO2与D-D、Fbg呈负相关，与肺功能指标呈正相关，PaCO2与D-D、Fbg呈正相关，与肺功能指标呈负相关，与互相呈负相关，D-D、Fbg呈正相关，提示慢阻肺合并Ⅱ型呼吸衰竭血气指标、凝血指标与肺功能均呈现明显关联，且血气指标与凝血功能密切相关，分析可能机制为：慢阻肺合并Ⅱ型呼吸衰竭伴明显缺氧及二氧化碳潴留特征，诱导血管内皮功能受损，导致机体处于高凝状态，启动机体凝血、止血及抗凝血生理应激反应，导致血液黏度上升，酶促反应底物水平上升，血液流动性降低，氧结合能力降低，与二氧化碳结合能力降低，造成小动脉血栓形成，随病程进展可能造成肺动脉高压，诱导重要脏器官衰竭，威胁患者生命安全。且随高凝状态的加重，血Fbg、D-D水平持续上升，促进肺动脉血栓形成，加重肺部负担，导致肺功能减退，影响气体交换，加剧患者缺氧状态，而缺氧又会诱导血液高凝，两者形成恶性循环，均参与慢阻肺合并Ⅱ型呼吸衰竭病情进展过程。

综上，慢阻肺合并Ⅱ型呼吸衰竭伴明显PaO2降低，PaCO2上升表现，机体处于高凝状态，D-D、Fbg处于高水平；且血气指标、D-D、Fbg的变化均对肺功能产生影响，缺氧、二氧化碳潴留诱导凝血活化，D-D、Fbg升高，进一步加重缺氧状态，加重肺功能障碍；而NIPPV可改善患者血气指标、肺功能，减轻高凝状态，利于患者呼吸功能恢复。