黄 宇

(四川省医学科学院·四川省人民医院妇产科，四川 成都 610072)

子宫内膜癌是最常见的女性生殖系统恶性肿瘤之一，占女性全身恶性肿瘤7%。随着经济条件改善，肥胖与糖尿病患者增多，子宫内膜癌的发病率亦逐年升高。全面分期手术是早期子宫内膜癌的首选治疗方法[1]。来自国外随机对照试验的证据显示，微创手术因具有腹部创口小、暴露更充分、并发症更少等优势，在治疗子宫内膜癌的临床疗效方面优于开腹手术[2]。目前，传统腹腔镜已广泛用于子宫内膜癌的手术治疗，但仍有视野不清晰、灵活性差、学习曲线长等限制[3，4]。随着科技发展，达芬奇机器人手术系统将传统腹腔镜的平面二维视野改进为裸眼立体视野，操作器械改进为拥有七个自由度的优于人手灵活性的手术器械，以及拥有可过滤人手抖动的稳定系统，在微创外科手术领域得到了越来越广泛的应用。本研究旨在回顾性分析达芬奇机器人手术系统在手术治疗子宫内膜癌患者中的临床疗效，并通过分析同一术者连续完成达芬奇机器人手术的手术时间变化，分析其学习曲线。

1 资料与方法

1.1 一般资料2017年1月至2019年12月在四川省人民医院接受子宫内膜癌分期手术患者103例，纳入标准：①全面分期手术前子宫内膜病理活检确诊为子宫内膜癌；②患者一般情况可，有手术指征，无手术禁忌，选择全面分期手术。排除标准：①术前行辅助化疗；②影像或病理学提示远处转移；③有手术禁忌；④中转开腹手术。年龄22～71岁[(52.4±9.5)岁]。按照患者选取的手术方法不同，分为机器人组48例(采用达芬奇机器人辅助腹腔镜手术)和对照组55例(采用传统腹腔镜手术)。两组患者年龄、体重指数、诊断等一般资料比较，差异无统计学意义(P> 0.05)，具有可比性，见表1。所有患者均知情同意，并通过四川省人民医院伦理委员会批准。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 手术方法两组患者术前均行凝血、血常规、肝肾功、输血、免疫、肿瘤标记物等常规化验，完善胸腹部CT、泌尿系彩超等常规检查。两组患者术前肠道准备、围术期用药、麻醉方法与围术期护理基本相同，均为同一主刀医生。该医师具有妇科肿瘤专业高级职称，具备传统腹腔镜下同类手术操作经验，且取得达芬奇机器人主刀资格。患者采取膀胱结石位，安置肩托，全身麻醉气管插管成功后，取头高脚低位，常规消毒铺巾，留置尿管。取腹正中线脐上4 cm左旁2 cm为气腹针穿刺点。建立气腹后，将机器人12 mm Trocar自穿刺点插入作为镜头孔；直视腹腔内情况，如打孔区域无邻近脏器粘连，于左右平脐旁10 cm各置入一8 mm穿刺Trocar作为1、2号机械臂的操作孔；于右侧操作孔与镜头孔连线中点上方2～3 cm置入10 mm Trocar作为一助人员操作的辅助孔。随后移动机械臂系统至患者左侧床旁，使系统纵轴与手术床纵轴在一条线上。对接机械臂与穿刺Trocar卡接成功后，调整机器人镜头位置，1号机械臂置入单极电剪，2号机械臂置入双极器械。助手腹腔镜视野监视下放置举宫器，避免穿孔。对照组采用常规4孔法施术，打孔位置参考文献资料[2]。机器人组与对照组手术步骤大致相同，参考文献资料[5]。

1.3 观察指标主要结局指标包括术中出血量、手术时间、淋巴结清扫个数以及手术并发症情况。次要结局指标包括术后肠道以及膀胱功能恢复时间、术后引流管留置天数、住院时间、术后盆腹腔感染等并发症情况。术中出血量参考吸引器中液体量；手术时间定义为从气腹针穿刺开始到皮肤缝合结束，机器人组不包括对接机器以及调试时间；淋巴结清扫个数为手术清扫盆腔淋巴结以及腹主动脉旁淋巴结总个数；肠道功能恢复以术后肛门排气天数为标准；膀胱功能恢复以拔出尿管后能自解小便为标准；引流管拔出标准为24小时引流袋液体<50 ml。患者术后1、3个月进行门诊随访复查，复查内容包括进行妇科查体、盆/腹腔CT、CA199等肿瘤标记物、必要时行阴道残端妇科液基脱落细胞学等检验检查，以此评估术后并发症以及复发情况。

1.4 机器人手术学习曲线通过绘制CUSUM学习曲线对机器人组患者的手术时间进行分析。学习曲线横坐标为手术例数，纵坐标为手术时间CUSUM值，绘制散点图。CUSUM1值为首例手术时间(OT1)与全部病例平均手术时间(OTmean)的差值，即CUSUMn=(OTn-OTmean)+CUSUM(n-1)，按此规则持续累积，直到最后一例CUSUM为0[6]。以CUSUM曲线的顶点对应例数为跨越学习曲线所需要累积实践的最少手术例数。

1.5 统计学方法应用SPSS 19.0 统计软件进行数据分析。连续变量以均数±标准差表示，两组间比较采用t检验；分类变量以构成比或率(%)表示，组间比较用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中情况比较机器人组患者的术中出血、手术时间、术后拔除引流管时间以及术后住院时间均明显少于对照组，而清扫淋巴结个数明显多于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，两组患者术后肛门排气时间的比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 机器人组与对照组患者术中情况比较

2.2 两组术后并发症及随访情况对照组发生1例下腔静脉壁损伤，予以腔镜下血管滑线缝合修补；而机器人组未发生大出血、感染、尿潴留、血栓等并发症。两组并发症发生情况比较，差异无统计学意义(P> 0.05)。术后1、3个月门诊随访复查两组患者均恢复良好。

2.3 机器人组学习曲线分析从图1可以看出，随着手术例数增加，术者对达芬奇机器人手术系统掌握逐渐熟练，手术时间呈逐步下降趋势。CUSUM学习曲线(图2)经SPSS 19.0软件三次方拟合模型，差异有统计学意义(R2=0.95，P<0.05)，从图2可以看出，在手术例数累积至第17例时，跨越曲线顶点，说明机器人组手术时间的学习曲线为17例。

图1 手术例数与手术时间的关系

图2 手术时间的CUSUM学习曲线

3 讨论

本研究结果显示，使用达芬奇机器人手术系统治疗子宫内膜癌其手术时间更短，术中出血更少，淋巴结清扫更彻底，患者恢复更快，且并不增加手术并发症发生概率。与传统腹腔镜相比，其优势明显，这与国内外其他研究结果基本一致[4，5，7，8]。子宫内膜癌全面分期手术难点在于盆腔以及腹主动脉淋巴结清扫。因子宫内膜癌患者多肥胖、BMI高、肠管堆积、腹腔空间小，而传统腹腔镜由于器械灵活性和人手抖动限制，在盆腔和腹主动脉旁淋巴结清扫时可能存在术中暴露困难，容易发生血管损伤，因此对主刀和助手技术要求较高。而达芬奇机器人手术器械较人手及普通腹腔镜器械灵活，拥有7个自由度，能够在狭小空间中从不同角度进行操作，可以达到精细切除、避免损伤的目的；机器人系统拥有多重安全检查功能，可智能防止手术器械和机械臂自行移动；机械臂围绕腹壁穿刺固定点运动，减少切口及其周围组织的损伤，另外机械臂上的稳定器能够滤过术者微小震颤，减少手术风险。从术者角度看，机器人手术中术者采取坐位可以减少疲劳更集中精力施术；机器人可以给术者带来裸眼3D高清影像，术野放大10～15倍，更利于分离组织和小血管，减少出血和损伤风险。另外机器人手术仅助手1～2人，减少人员消耗同时也减少术者对助手依赖程度，更有利于手术精准快速开展。不足之处为机器人操作系统缺乏触觉反馈，术者无法感知钳夹、凝切和缝合力量，可能存在止血不彻底、缝线断裂等风险。另外，机器人手术还存在准备工作繁琐，占地面积大以及手术费用高等不足之处。

本研究采用CUSUM分析同一术者连续完成48例内膜癌全面分期手术所用手术时间的学习曲线，得到经过17例手术后手术时间可达到稳定水平，较之前研究报道更短[9，10]。原因一为本研究中手术主刀在开展机器人手术前已熟练掌握传统腹腔镜下子宫内膜癌全面分期手术，且经专业培训学习并取得资格证书，为快速掌握该系统提供扎实基础；二为我院达芬奇机器人手术系统自2017年引进后，手术室机器人手术护理团队相对固定，这使得在对接机器人和调试过程中耗时更短，各个环节得以紧密衔接，从而缩短了学习提高阶段的手术例数。另外本研究未将机器人安装对接时间纳入分析也因为在开展妇科机器人手术前，手术室配合人员经专业培训，能跟多学科主刀熟练配合，已度过学习初期。

本研究不足之处为样本例数较少，且为回顾性研究。由于伦理以及费用问题，该研究要做到前瞻性随机对照较为困难，但仍需大样本多中心随机对照研究来证实达芬奇机器人手术系统的安全性以及有效性。而达芬奇机器人手术费用明显高于传统腹腔镜，其普及应用尚需结合我国医保政策以及经济发展水平的成本效益分析。由于达芬奇机器人手术学习曲线跟术者自身手术技能素养以及手术团队配合高度相关，我们的学习曲线也仅以手术时间为代表单因素分析，故本研究得出的学习曲线代表性有所限制。另外，本研究随访时间较短，对长期结局如生存率、复发率缺乏数据支持。

综上所述，达芬奇机器人手术系统在治疗子宫内膜癌患者中的临床疗效明显优于传统腹腔镜，患者创伤更小、恢复更快，且该手术方式能被有一定基础的医师快速掌握，值得推广应用。