殷晓丽 刘洋 王军

1.口腔疾病研究国家重点实验室 国家口腔疾病临床医学研究中心四川大学华西口腔医院正畸科 成都 610041；

2.口腔疾病研究国家重点实验室 国家口腔疾病临床医学研究中心四川大学华西口腔医院颞颌关节科 成都 610041

偏颌（mandibular lateral displacement）是一种多因素造成的颏点偏离正中矢状面4 mm以上的颌面部畸形，患病率为7%～23.3%[1]。其中大量偏颌患者伴有颞下颌关节弹响[1-3]、疼痛[4-6]、髁突骨质破坏[7-10]、关节盘移位[6,11-12]、运动异常[3,13]等临床表现。上述症状在偏斜侧出现的概率是84.6%，在非偏斜侧出现的概率是23.1%，其中7.7%的患者双侧颞下颌关节均有症状[13]。偏颌畸形常见的临床分类有2种：1）分为牙性、骨性、功能性、混合性；2）分为轻度、中度、重度。不同类型的偏颌畸形其颞下颌关节的内部结构有所不同，但总体而言，偏颌畸形患者的颞下颌关节症状多样，发生的部位无规律可循。

出现上述特点，与下颌偏斜方式多样和内部结构复杂有关。明确下颌偏斜方式和关节内部各结构的变化情况，对于偏颌畸形的全面诊疗有重要意义。但目前针对此问题的研究尚不充足，所以本文将从偏颌患者颞下颌关节内部结构的变化和下颌偏斜方式可能存在的联系进行综述。

1 牙尖交错时关节内部结构的改变

正常颞下颌关节的髁突前斜面、关节盘和关节结节后斜面三者应保持稳定的紧密接触关系（图1）。偏颌患者在牙尖交错咬合时，其颞下颌关节的解剖结构会发生改变，包括以下几点。

1.1 髁突的位置变化

目前，仅有少量关于偏颌患者髁突位置改变的研究，其结果均显示为髁突偏斜方向与颏点偏斜方向相反，即颏点向左侧偏斜时，髁突向右侧偏斜。但是两者的相关性很弱（r=0.129）[7]，其原因可能是下颌骨的不规则外形，导致了其移位的方式多样；以至于偏颌患者的偏斜侧和非偏斜侧髁突位置的改变有多种方式[14]，但是由于研究少、样本量少，可参考价值不高。依据下颌骨的解剖外形，偏颌患者髁突位置在三维方向的改变主要分为以下3种[以下颌骨左偏，颏顶点（gnathion，Gn）偏离面中线5 mm为例]。

1）旋转中心位于牙列：偏斜侧髁突向后、上、内移位，非偏斜侧向前、下、外移位[7,14-15]（图2）。

图1 颞下颌关节的正常结构Fig 1 Normal structure of the temporomandibular joint

图2 旋转中心位于牙列Fig 2 The center of rotation is in the dentition

产生这种移位，多与牙的尖窝锁结定位作用有关，可以通过干预咬合，进而改变髁突的位置来改善偏颌畸形。

2）旋转中心位于偏斜侧髁突：偏斜侧髁突位于关节窝的中央，非偏斜侧髁突向前、下或向后、上移位（图3）。前一种移位方式多是因受到牙尖斜面的引导所致（功能性因素）；如果两侧髁突恰好位于下颌正常侧方运动的轨迹上，患者往往没有临床症状；反之移位的髁突常造成运动功能的障碍。后一种移位方式常见于非偏斜侧髁突骨性发育过度的患者，多数有关节症状，无法通过调整髁突的位置来改善偏颌畸形。

图3 旋转中心位于偏斜侧髁突Fig 3 The center of rotation is on the shifted side of the condyle

3）旋转中心位于非偏斜侧髁突：非偏斜侧髁突位于关节窝中央，偏斜侧髁突向后、上或者前、下移位（图4）。前一种移位方式往往存在部分功能性因素，可以通过改变髁突的位置来改善偏颌畸形；后一种移位方式以骨性因素多见，不能通过改变髁突的位置来改善偏颌畸形。

一般偏颌患者髁突位置的改变都不只表现一种移位方式，复合多种移位方式者更多见，没有明确的旋转中心，同时髁突也可能伴有侧方移位。此时需要依据患者的影像资料、临床表现等进行综合的分析评估和判断。

1.2 关节盘的位置变化

偏颌患者除伴有髁突位置改变外，还常伴有关节盘移位[15]，包括可复性关节盘移位和不可复性关节盘移位[16]。关节盘能向各个方向移位，向后方的移位和单纯的向侧方的移位较少见，向前方的移位（关节盘前移位）是最常见的[17]，向前内侧移位的发生率高于向前外侧移位[10]。目前针对关节盘移位方向的研究尚不完善，但现有研究一般都认为关节盘的移位方向与髁突的移位方向存在相关性[4,8]。髁突位置的改变伴随的关节盘位置的改变，其存在以下相关性。

1）旋转中心位于牙列：偏斜侧髁突向后上移位，关节盘向前下移位多见；非偏斜侧髁突向前下移位，关节盘位置多数正常或有前下移位。

2）旋转中心位于偏斜侧髁突：偏斜侧髁突位于关节窝中央，关节盘位置多数正常，也有少量患者的关节盘向前下移位。非偏斜侧髁突向前下或者后上移位，前者关节盘位置多数正常，后者关节盘前下移位多见。

3）旋转中心位于非偏斜侧髁突：非偏斜侧髁突位于关节窝中央，关节盘位置多数正常。偏斜侧髁突可以向后上和前下方向移位，前者关节盘前下移位多见，后者关节盘位置多数正常或者有前下移位。

同理，偏颌患者关节盘位置也不只表现一种移位方式，复合多种移位方式者多见，旋转中心不明确，同时关节盘也可能伴有侧方移位。

除与髁突的移位方向相关外，关节盘的移位方向与偏颌的程度也可能存在相关。针对140名偏颌畸形患者的临床表现和影像学资料进行的三维有限元计算发现，随着下颌骨偏斜程度增加，偏斜侧发生关节盘移位的数量逐渐减少，非偏斜侧关节盘移位的数量逐渐增加，且偏斜侧关节盘的平均应力小于非偏斜侧的应力[5]。但目前类似的研究甚少，无法重复验证，故其参考价值尚显不足；并且该研究的三维有限元模型仅仅简化地模拟了偏颌患者的机械力学改变，而对生物学的变化考虑不足，故其结果难免片面，临床参考使用时需慎重。

图4 旋转中心位于非偏斜侧髁突Fig 4 The center of rotation is on the nonshifted side of the condyle

偏颌畸形的临床表现受到多种因素的制约，包括不同畸形程度、咬合异常的状态、不良习惯等。对每一个临床案例，需要综合分析考量上述各种因素，以便做出全面、准确的判断。

2 偏颌患者下颌运动的变化

2.1 髁突位置改变伴随的髁突运动轨迹的变化

偏颌患者双侧髁突的空间位置发生改变，其运动轨迹也随之发生改变。描记髁突的运动轨迹可发现，前伸运动时，偏斜侧髁突的运动幅度更大，前伸髁道斜度更大[3,6]。

出现这样的变化与髁突的位置改变有关（图5）。在前伸运动终点（B点）不变的前提下，当髁突向后上方（从A点到A1点）移位时，髁突运动幅度变大，前伸髁道斜度变陡；当髁突向前下方（从A点到A2点）移位时，髁突运动幅度变小，前伸髁道斜度变缓。

虽然髁突位置的改变会影响前伸髁道斜度，但对侧方髁道斜度的影响却不明显[3]。出现这样的临床规律，可能与2个方面的因素相关：1）侧方髁道斜度取决于下颌运动方式并受到髁间距离的影响，而偏颌对其影响并不明显；2）目前描记髁突运动的方法，并不是精准定位到髁突中心，而是使用经验髁突中心点进行推算，所以结果会与真实情况有所偏差。具体偏颌对侧方运动的影响规律，还需要在运动分析手段进步的基础上进行深入研究。

2.2 关节盘运动的变化伴随髁突运动轨迹的变化

偏颌患者的关节盘常偏离正常位置，在下颌功能运动过程中，其运动轨迹也会发生相应的改变。但受到研究条件限制，尚没有针对关节盘运动轨迹的专门研究，现有的研究多是利用髁突的运动轨迹变化来间接反映关节盘的运动改变。

关节盘运动的改变，受到盘髁关系的影响。当盘髁关系正常时，关节盘跟随髁突在颞骨关节面下做滑动运动；此时髁突运动轨迹呈凹向上的平缓曲线。当关节盘发生可复性前移位时，弹响前关节盘的运动速度低于髁突的运动速度，对髁突运动造成阻挡，弹响后可以恢复正常的盘髁关系，关节盘的运动速度与髁突运动速度协调，跟随髁突做平滑运动；此时髁突运动轨迹呈特征性的“8”字形[18]。当关节盘发生不可复性前移位时，整个运动过程中关节盘都位于髁突前方，对髁突的正常运动造成干扰，髁突运动轨迹呈直线形的轨迹[19]（表1）。

图5 髁突位置改变伴随的髁突运动轨迹的变化Fig 5 Condylar position changes accompanied with changes of motion trajectory

表1 下颌骨旋转中心的位置对关节内部结构的影响Tab 1 Influence of the rotation center position of the mandible on the internal structures of the temporomandibular joint

3 偏颌与生长发育的关系

有学者[20]提出单侧颞下颌关节内部结构的异常可以影响颌面部生长发育从而导致偏颌。当青少年发生单侧关节盘前移位而不进行治疗时，其两侧髁突的生长发育会出现明显差异，关节盘变形程度也会加重[11-12]；类似的动物模型研究[21-22]也发现错误的盘髁关系对颞下颌关节的生长发育存在明显影响。但是目前的研究因受到研究时间、手段和伦理的限制，往往都很难完全明确二者的因果关系。

目前，一般认为关节结构的改变与偏颌畸形之间存在密切相关性，相伴发生、相互影响。包含双侧髁突生长发育不协调在内的各种因素（咬合因素、不良习惯、医源性因素等）都对偏颌的发生有一定的影响；而偏颌伴随的双侧关节的结构和生物力学特征改变，也可以影响髁突软骨的生长发育，形成二者相互影响的状态[4,8-9,11-12,23-27]。虽然因果关系不明确，但临床仍可以利用二者的相关性对偏颌患者进行干预；例如，Ⅱ类功能矫治器就是利用这一原理来促进髁突的生长[28-33]。

4 总结

偏颌畸形不仅影响外观，还多伴有髁突和关节盘的形态、位置的改变，以及继发的下颌运动功能的变化。临床针对偏颌患者除了要关注偏颌带来的美观问题之外，还需系统检查颞下颌关节的结构和功能改变[34]，以便完善诊断。对单纯功能性偏颌患者，采用咬合干预的方法可以有效纠正偏颌，并改善口颌系统功能。伴有骨性畸形的偏颌患者，其偏颌畸形与下颌骨异常的生长发育是紧密相关的[3,35]，对正处在生长发育高峰期前的该类型患者，可以考虑采用矫治手段干预，逐渐减轻畸形程度，改善面型和口颌系统功能。