檀星 潘剑

口腔疾病研究国家重点实验室 国家口腔疾病临床医学研究中心四川大学华西口腔医院口腔颌面外科 成都 610041

多年来，口腔医生一直致力于提高诊疗水平及降低患者不良反应的发生率[1-2]。据报道[3]，半个世纪以来与口腔诊疗有关的患者死亡率下降明显，从1955年的6.2/1 000 000下降到了2012年的3/1 000 000。尽管如此，与口腔治疗相关的死亡每年都有发生，平均每年文献报导的死亡人数为2.6人[4-6]，但实际发生情况可能远高于这个数据。因为发生死亡后，大多数口腔医生不会或者不愿意以公开发表论文的形式来公之于众。很多国家或地区亦没有相关法律要求口腔医生必须撰写患者死亡报告[7]。一项四川省口腔医生急救知识水平及影响因素调查[8]结果显示：73.5%的口腔医生在遇到门诊紧急情况时只能找其他医生指导，自己只能协助甚至帮不上忙。Miyakoshi等[9]在一篇讲述局部麻醉下口腔治疗相关的死亡的综述中，记录了38例死亡患者，其中36例患者在接受局部麻醉药物后30 min内出现恶性体征，然而只有19例报告中口腔医生对患者采取了急救措施。由此可见，口腔医生应当认识与口腔诊疗有关的死亡的原因及危险因素并具备一定的急救能力，这对预防患者死亡、提高诊疗水平具有重大意义[10]。本文就与口腔诊疗活动相关的死亡原因、危险因素、预防方法、急症处理和丧亲支持等进行综述，以期更好地指导口腔医生的临床操作，增强口腔医生的急救知识和能力，预防死亡的发生。

1 常见的死亡原因及危险因素

对于口腔医生而言，认识患者可能的死亡原因是预防严重并发症的基础。与口腔诊疗相关的死亡原因按发生频率依次可分为以下5类：1）麻醉、镇静和药物相关并发症，包括过敏反应等；2）心血管事件，包括心脏骤停、心肌梗死、脑血管意外、急性心力衰竭等；3）感染，包括感染性心内膜炎等；4）呼吸系统相关并发症，包括喉头水肿、气道阻塞、窒息等；5）出血及其他[3,6]。透彻理解这些因素，形成更科学有效的诊疗规范，在预防患者死亡中具有重要意义。

1.1 全身麻醉

大多数与口腔诊疗相关的死亡与全身麻醉有关[11]。根据估计，与口腔麻醉相关的死亡率为1/1 733 000～1/1 639[3]。死亡是全身麻醉下行口腔诊疗活动最严重的并发症之一，常发生于身体健康状况不良的患者。口腔医生和麻醉医生在行全身麻醉术前必须制定并执行严格的术前评估，尽可能减少口腔麻醉过程中发生死亡现象[3]。

1.2 儿童牙科镇静和全身麻醉

早期儿童龋（early childhood caries，ECC）是非常常见的慢性儿科疾病[12-13]。亚洲36%～85%的6岁以下儿童患有ECC[14]。在治疗ECC的过程中，常常采用镇静或者全身麻醉。儿童镇静和全身麻醉会出现严重的并发症，包括低血氧症、呼吸抑制、气道阻塞和死亡[7]。Lee等[7]报道，1个4岁男孩因为不合作，所以于镇静下治疗前牙猖獗龋，术后当天死亡。有研究[7,15]认为，采用修复性疗法治疗ECC往往要求使用镇静或全身麻醉，随之而来的是高风险和高费用，而且治疗后龋病容易复发，因此现在更强调预防和阻止病变进展的疗法。这些疗法包括增强口腔卫生维护，定期去口腔科检查，以及在龋损处涂擦氟化银二胺，后者可以快速、无痛、安全、有效地达到治疗目的，且无需拍片、麻醉和使用钻针。

1.3 过敏反应

据文献[16]报导，患者可能对复合树脂、窝沟封闭剂、汞合金、钛、镍铬合金、乳胶手套、局部麻醉药物、根管充填材料、印模材料等发生过敏反应。Gangemi等[17]报导了1例患者取模时因口腔黏膜接触藻酸盐印模材料即刻发生过敏反应而死亡，尸检亦证实死因为过敏性休克。口腔医生应熟知过敏反应的诊断及常用的治疗方式。

过敏反应的诊断标准如下，至少应满足以下两个指标之一[18]。1）在暴露于可能的过敏原后数分钟至数小时发生两种或两种以上症状，包括①皮肤或黏膜症状：发红，瘙痒，唇、舌、悬雍垂肿胀等；②呼吸抑制：呼吸困难、血氧含量不足等；③血压下降或者与之相关的器官功能失调：晕厥、大小便失禁等；④胃肠道症状：腹痛、呕吐等。2）在暴露于可能的过敏原后数分钟至数小时出现低收缩压，10岁前患者收缩压低于9.33 kPa，10岁后收缩压低于12.00 kPa或收缩压下降30%及以上。

过敏性休克按严重程度分三级[19]。一级：皮肤症状，包括红斑、荨麻疹，伴或不伴血管性水肿；二级：轻度器官衰竭，包括低血压、心动过速、呼吸困难、消化道症状（呕吐、腹泻等）；三级：重度器官衰竭，包括心律不齐、支气管痉挛、严重消化道症状等；四级：呼吸心跳停止。

当患者出现过敏反应时，医生应立即停止操作，使患者远离过敏源，适当吸氧，严密观察患者的生命体征。对于出现呼吸心跳骤停的患者，需同时行心肺复苏。目前对于过敏反应和过敏性休克的主要治疗方法为肾上腺素注射，当过敏性休克达到二级及以上时，可每隔5～10 min行肾上腺素0.2～0.5 mg肌注，或者行0.05～0.1 μg·kg-1·min-1肾上腺素持续静脉注射，直至生命体征好转[19]；此外，可给予抗组胺治疗、糖皮质激素类药物和补液[19-21]。对于局部麻醉药物过敏的患者，可用含有1：100 000肾上腺素的1%苯海拉明代替过敏药物，或者于全身麻醉下行口腔手术[21]。

1.4 感染性心内膜炎

感染性心内膜炎（infective endocarditis，IE）是一种由细菌引起的发生在心脏瓣膜或者心内膜上的感染性、潜在的致命性疾病[22]。IE以高死亡率为特征[23-24]，有报导[25]其死亡率可达26.1%。有创口腔治疗可以引起暂时的菌血症，从而成为IE的危险因素之一，尤其是有心脏瓣膜病变的患者[26]。多年来，医学界对于存在先天性或者获得性心脏病变的患者行有创口腔治疗前是否应当预防性使用抗生素一直颇有争议[22,27]。Cloitre等[28]认为，针对具有高IE风险的患者而言，在侵入性口腔治疗前预防性使用抗生素是安全的，应该提倡常规使用。Błochowiak[22]认为，目前尚缺乏有效证据支持预防性使用抗生素的合理性，日常良好的口腔卫生维护比预防性使用抗生素可以更好地减少发生IE的风险。Chen等[26]发现，高风险患者是否发生IE与有创口腔治疗之间没有相关性，并认为预防性使用抗生素来预防IE是没有必要的。总之，目前学术界对于高危患者是否应当常规使用抗生素预防IE仍存在争议，争议的焦点在于预防性使用抗生素给患者带来的益处（降低菌血症的细菌量和持续时间等）是否大于其带来的风险（过敏反应等）。目前仍然需要更多高质量研究来探讨有创口腔治疗是否会导致IE以及预防性使用抗生素能否有效预防IE这两个难题。

口腔医生进行有创操作前使用抗生素预防IE的临床指南[29-30]见表1。青霉素不过敏者可以使用阿莫西林或氨苄西林，青霉素过敏者可以选择头孢氨苄、克林霉素、阿奇霉素中的一种。掌握药物的用法和剂量可以更好地指导临床操作。

表1 口腔医生在进行有创操作前使用抗生素预防IE的临床指南Tab 1 Clinical guidelines for the use of antibiotics to prevent IE before performing invasive dental procedures

1.5 遗传性血管性水肿

遗传性血管性水肿（hereditary angioedema，HAE）是一种罕见的具有潜在致命性的常染色体显性遗传疾病，其特征是面部、喉部、手、脚和胃肠道的皮下或黏膜下层出现严重的且不可预测的肿胀[31]。HAE的发病率约为1：50 000[32]。有多个文献[33-35]报导了口腔治疗诱发HAE的案例。HAE可于口腔常规治疗之后数小时至数天内发作，引发致命性的喉水肿，导致气道阻塞甚至窒息[34-36]。Forrest等[35]报道1名50岁的女性HAE患者在局部麻醉下行46牙和47牙拔除术，术后2 d死亡。由此可见，口腔医生在制定治疗方案前应系统地询问患者的全身病史，如果了解到患者有复发性颌面部肿胀伴呼吸困难病史时，应谨慎地采取治疗措施，预防可能发生的严重并发症。

1.6 异物吸入

异物吸入是威胁生命的急症。80%的异物吸入发生在3岁以下的小儿患者，因误吸致死主要发生在1～3岁的儿童和75岁以上的老人[37]。14岁以前的儿童吸入异物的死亡率为0.785%[38]。口腔诊疗时患者大多处于仰卧位，口腔诊疗器械往往细小而繁多，存在较大的吸入异物的可能。在口腔治疗全程中口腔医生都需提高警惕，尤其是当患者处于仰卧位的时候。临床上可以通过使用牙线捆扎器械或采用橡皮障的方式来预防误吸的发生。当发生误吸时，可采用影像学检查并定位异物，及时采用支气管镜取出异物，以避免发生严重并发症[39]。

1.7 出血

与口腔诊疗相关的大出血较为罕见，但可能危及患者的生命[40]。Pham等[41]报导了1个案例：1名患有终末期肝脏疾病的50余岁男性患者，在拔除口内多颗牙后持续出血导致出血性休克和晕厥。该患者使用传统的压迫填塞、局部使用凝血药物等方法均无法控制出血，最后行双侧上牙槽后动脉和下压槽动脉栓塞术才使出血得以控制。由此可见，口腔医生进行有创操作前一定要严格把握适应证。当发生出血时，一定要果断采取压迫、填塞、血管结扎等措施控制出血，必要时及时寻求口腔颌面外科医师的协助，以控制出血并转送专科医院继续治疗。

双侧颏孔前方的下颌骨通常被视为安全的种植体植入解剖区域，但在此解剖区域行常规种植手术亦有发生致死性出血或者出血伴随致死性气道阻塞的报导[42-43]。出现这种现象往往和下颌骨前部舌侧骨质缺陷（anterior mandibular lingual defect，AMLD）有关。AMLD可导致种植体植入过程中洞穿舌侧骨皮质，损伤口底动脉，出现严重并发症。有文献[44]报道，AMLD的发生率为10.95%，因此术前应用三维影像学检查并谨慎设计手术方案是非常必要的。

当发生口底、舌下等区域的出血时，口腔医生应立即意识到发生气道阻塞从而危及患者生命的可能性，除了进行局部止血处理外，必要时应及时将患者转诊入专业医疗机构行气管插管或气管切开术，以更好地管理患者的通气功能，预防可能发生的死亡现象[45]。

2 死亡的预防

据文献[46-48]报导，57%的口腔医生每年会遇到3例及以上的急症，75%的口腔医生在其职业生涯中对患者进行过急症处理。预防死亡的发生是口腔医生的责任。口腔医生对死亡原因的认识及掌握相应的预防措施是预防死亡的前提。口腔医生在进行口腔治疗前，需获得患者详细而全面的病史，严格把握适应证，制定个性化诊疗方案，以预防可能发生的严重并发症。口腔诊疗机构应当配备标准的急救设施，如除颤仪、氧气等。口腔医生亦应当具备治疗过程中和治疗后对紧急事件的迅速鉴别能力和即刻采取对症的规范急救措施的能力。随机对照实验[47]证明，在高度仿真的人体模型上进行模拟紧急状况训练，有利于提高口腔医学生对威胁生命的急症的管理能力。在口腔医学教育中应当系统地增设与急救有关的理论课程与实践技能训练。

3 丧亲支持

患者的去世可以对其遗属造成强烈、持久的悲痛，严重影响其身心健康[49]。承受丧亲之痛的人们需要专业的个性化的支持和干预[50-51]。丧亲支持（bereavement supports，BS）是姑息医疗的重要组成部分[52]，目前医学界仍然没有公认的最恰当、最有效的BS的具体方法[53]。常见的BS方式是与遗属进行简单的沟通，包括写信、打电话、发邮件等[54]。Klieb等[4]随机选择了200位加拿大口腔全科医师，采用调查问卷进行调查，结果显示，绝大多数被调查者（86%）在过去的12个月里经历了至少1例患者的死亡（该死亡与口腔诊疗无明确的因果关系）；只有4%的医师表示接受过正式的BS培训。尽管调查显示绝大多数医生提供了BS并且相信他们可以有效安慰逝者家属，但这些口腔医生在面对患者死亡和安慰逝者家属过程中亦承受了巨大的心理压力。随着医疗水平的不断提高，人口老龄化不断加重，年长的、系统性疾病终末期患者的人数也越来越多，口腔医生在诊疗过程中也会有更多的机会面对严重的并发症，甚至死亡。这对口腔医生抚慰死亡患者家属的能力提出了更高的要求，口腔医生进行相应的急症处理和BS培训亦显得愈发必要。

综上所述，与口腔治疗相关的死亡每年都在发生，每一位口腔医生在职业生涯中都可能会遇到。从现有的文献总结来看，其死亡原因可分为5类：麻醉、镇静和药物相关并发症，心血管事件，感染，呼吸系统相关并发症和出血。口腔医生应当了解上述死亡的原因，掌握必要的急救能力和BS的能力。IE、HAE与有创口腔治疗之间的相关性目前学界还没有定论，是未来研究的方向。建议相关部门制定死亡强制报告制度，要求口腔医生撰写死亡病例报告并发表，从而有利于推进相关的研究、改善口腔诊疗水平。