王鸿， 齐振阳， 王建

南阳市第一人民医院泌尿外科(河南南阳 473010)

前列腺增生症是老年男性泌尿系统中最常见的一种疾病，对患者生活质量有着严重的影响。易导致患者继发性膀胱逼尿肌受损、增大前列腺体积、尿路梗阻等临床特征。目前，随着医疗水平的快速发展，经尿道等离子双极电切术、2 μm激光逐渐被广泛应用于临床实践。由于前列腺增生物会随着患者的病情严重程度而变化，当患者前列腺增生体积>80 cm3时，使用经尿道等离子双极电切术的方法治疗，会增加患者的二次电切率以及并发症发生率[1-2]。国内外一些学者一直潜心于探索新的手术方法用于大体积的前列腺增生症微创治疗[3]。本研究通过对患者采用经尿道2 μm激光剜除术联合经尿道等离子双极电切术治疗，探讨其治疗的有效性及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2016年6月至2018年5月在我院治疗的良性前列腺增生症患者120例，使用完全随机法将患者随机分为联合组和激光组两组，各60例。联合组患者年龄49～70岁，平均(52.1±4.3)岁；前列腺体积28～90 cm3，平均(48.6±7.4)cm3；病程1.3～7.5年，平均(5.1±1.6)年；激光组患者年龄50～80岁，平均(55.3±8.6)岁；前列腺体积32～89 cm3，平均(49.7±7.6)cm3；病程1.6～8.1年，平均(5.2±2.1)年。两组患者在年龄、前列腺体积、病程等基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

纳入标准：(1)患者已确诊为前列腺增生；(2)患者最大尿流率<15 mL/s；(3)经超声测定患者前列腺体积<100 mL。排除标准:(1)患有膀胱肿瘤和不稳定膀胱；(2)存在心脑血管疾病；(3)尿道狭窄、逼尿肌无力患者。本次研究所有患者及家属均知情，签署家属知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 两组患者均接受经尿道2 μm激光剜除手术治疗，联合组在此基础上联合使用经尿道等离子双极电切术治疗。两组患者手术时均采用连续腰硬膜外阻滞麻醉，并对患者会阴部位进行充分的消毒冲洗，放置无菌手术单，手术中严格按照无菌操作流程进行手术；手术前连接摄像系统以及清洗装置。2 μm激光手术：首先检查患者尿道、膀胱和增生腺体和颈口形态及精阜的具体位置情况，采用剥橘式切除法进行切割。从膀胱颈部中叶开始切割，切割顺序为先切割5～7点至精阜两侧(中叶与侧叶间沟)各纵行汽化挖沟，至外科包膜，适当地摆动光纤拓宽纵沟，对周围血管进行止血；从精阜近端开始切开尿道黏膜连接左右纵沟，暴露中叶外科包膜平面，以镜鞘前端沿包膜平面钝性逆行剥离前列腺中叶直至膀胱处，不完全切断，利于后续切除(中叶不大者用激光汽化分块切除，中叶较大者使用电切镜快速切除)；然后从5～7点自上而下开始顺时针钝性剜除左右侧叶至3～9点处(注意避免过度摆动镜体损伤到尿道外括约肌)，用激光处理包膜间血管；然后采用左右旋转前后移动的手法，切割周围组织至前列腺包膜，保留尿道黏膜，使前列腺两侧叶悬挂于腺窝内；随后用等离子双极电切快速切除悬挂已断血供的侧叶，修理前列腺尖部及修整创面，将细碎组织清除；最后置入气囊导尿管，置于低位固定，持续常规清洗膀胱；再次进镜检查并充分电凝止血；给予患者抗感染治疗，用生理盐水对膀胱进行持续冲洗消毒，并保持引流的通畅。

1.2.2 观察指标 观察记录两组患者手术时间、术中出血量、导管留置时间及住院时间，并进行两组组间比较。

1.2.3 最大尿流率(Qmax)及膀胱内残余尿量(RUV)测 采用维信Nidoc-970A型尿动力学分析仪对两组患者治疗前后的Qmax及RUV进行测量并制表。

1.2.4 血清钠离子及血红蛋白检测 抽取两组患者术前术后清晨空腹静脉血5mL，在抗凝管中保存，之后使用转速为3 000 r/min的离心机，离心处理20 min，放入洁净的EP试管中，分离上层血清，在-80℃环境中保存。检测血清钠离子及血红蛋白水平。

1.2.5 国际前列腺症状评分(IPSS)、生活质量评估(QOL)评估 采用IPSS对患者术后前列腺症状进行评分，其评分内容包括：过去1个月时间里排尿不尽感、排尿后24 h以内又要排尿、排尿时中断和开始多次、排尿不能等待、感觉尿线变细、感觉排尿费力以及夜间睡觉时起床排尿的次数等，根据以上7个方面的得分评价患者的前列腺症状。以上7个问题每个问题答案分为0～5的6个评分段，根据患者症状的严重程度和出现的概率作为评分的标准。7个问题评分范围是0～35分(从无症状至非常严重的症状)：0～7为轻度症状；8～19为中度症状；20～35为重度症状。采用QOL法评估前列腺增生症患者的生活质量，国际协调委员会推荐用一个问题作为生活质量的评估项目。根据患者的回答，分为0、“非常好”；1、“好”；2、“多数满意”；3、“满意和不满意各半”；4、“多数不满意”；5、“不愉快”；6、“很痛苦”。7个等级，相应的分别打0～6分。根据分值的高低评估患者的生活质量。

1.2.6 疗效判定 将两组患者治疗效果分为显效、有效、无效3个标准。显效：Qmax水平上升、RUV水平下降趋于正常值，临床症状消失；有效：Qmax水平上升，RUV水平下降，临床症状明显缓解；无效：Qmax、RUV水平无明显变化，临床症状未得到缓解甚至加重。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

1.2.7 并发症的发生率及预后情况统计 统计治疗过程中两组患者出现包膜穿孔、尿路感染、电切综合症以及继发性创面出血的情况，并进行组间比较。通过家庭访问、电话回访以及其他通讯手段定期对患者及家属进行随访预后情况，随访至2018年11月。

1.3 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件进行分析，计数资料采用百分率描述，组间比较采用2检验，计量资料采用进行描述，术前术后比较采用重复测量资料，做重复测量方差分析，两组间比较采用实施独立样本t检验，P<0.05则说明差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术临床指标比较 联合组患者术中出血量低于激光组，手术时间、导管留置时间、住院时间短于激光组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者手术临床指标比较

2.2 两组患者尿流动力学指标比较 术前两组患者Qmax、RUV水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者术后Qmax高于两组患者术前，RUV水平低于两组术前，差异有统计学意义(P<0.05)；术后联合组Qmax高于激光组术后，RUV水平低于激光组术后，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者尿流动力学指标比较

2.3 两组患者血清钠离子、血红蛋白水平比较 术前两组患者血清钠离子及血红蛋白水平均差异无统计学意义(P>0.05)；术后两组患者的血清钠离子及血红蛋白水平均低于两组术前，差异有统计学意义(P<0.05)；术后联合组患者血清钠离子及血红蛋白水平显著低于激光组患者，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者血清钠离子、血红蛋白水平比较

2.4 两组患者QOL、IPSS评分比较 术前两组患者QOL、IPSS评分差异无统计学意义(P>0.05)，术后两组患者QOL、IPSS评分低于两组术前，差异有统计学意义(P<0.05)；术后联合组患者QOL、IPSS评分低于激光组患者，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者术前及术后3个月QOL、IPSS评分结果对比

2.5 两组患者治疗效果及复发率比较 联合组患者治疗总有效率为90%显著高于激光组70%的治疗总有效率，差异有统计学意义(P<0.05)，联合组患者复发率为3.33%显著低于激光组患者16.67%的复发率，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者治疗效果及复发率比较 例(%)

2.6 两组患者并发症及预后情况比较 联合组患者总并发症发生率为6.67%显著低于激光组患者20.00%的并发症发生率，差异有统计学意义(2=4.62,P<0.05)。见表6。

表6 两组患者治疗过程中并发症发生情况及预后情况比较 例(%)

3 讨论

临床上前列腺组织增生是属于男性泌尿科中最为常见的一种疾病，患病者以老年男性居多。其临床主要病征表现为尿频、尿急、尿不尽、急性尿潴留以及排尿困难等[4]。患者前列腺的增生会随着症状的严重程度而变化，及早发现及早治疗，若不及时治疗可能会慢慢发展成为泌尿系统结石疾病[5]，从而严重影响了患者的生活水平质量并威胁着生命健康。近年来，我国前列腺发病率呈逐年上升趋势。临床上一般最先采用药物治疗，虽然有一定程度上的治疗效果，但效果还是不及手术治疗[6]。随着近年医疗技术与器械的不断发展，微创手术在临床上的应用范围不断扩大。目前，等离子双极、2 μm激光以及绿激光等多种微创治疗方式应用最为广泛[7-8]。现阶段中，针对男性前列腺增生的治中，微创手术已成为治疗该疾病的首选方式，是保证提高老年患者生活质量的首要关键。

2 μm激光是一种连续性的激光，波长接近水的第2个吸收峰1.95 μm，能被组织中的水高度吸收，从而使水由液态瞬间汽化为气态，形成瞬间汽化作用，从而达到快速切割的作用[9-11]。2 μm激光在切割组织时，能使组织切缘表面形成凝固层，具有封闭血管的作用，使手术视野更加清晰，并且2 μm联合组织穿透仅0.3 mm，可有效减少手术对组织的损伤[12-13]。现临床上使用的是国产2 μm激光，成本较低，传输光纤可以反复使用，手术成本低廉，得到了广大患者的一致好评。因此，对年龄较高和术后并发症较多的患者来说，2 μm激光治疗是最佳的选择。等离子双极电切术的电凝作用明确，患者创面静脉开放视野清晰，同时可抑制人体对冲洗液的吸收，减少稀释性的低钠血症和水中毒的发生概率，从而降低患者术中电切综合症的发生率[14-16]。术中接触面的温度较低，范围在40～70℃，对周围组织的损伤比较轻，切割准确。当等离子体作用于患者组织的时候，可以使患者组织汽化，人体深层组织存在约3 mm的凝固层，可快速闭合凝固组织层内的血管，组织汽化的同时可避免患者出血量过多，减少止血时间，从而缩短手术的治疗时间[17-18]。本研究显示，通过2 μm激光剜除术联合等离子双极电切术治疗前列腺患者，不仅缩短了手术治疗时间，减少了患者的出血量，还降低了并发症的发生率。2 μm激光剜除术联合等离子双极电切术最大程度上切除的组织较多，缩短了患者膀胱冲洗的时间及留置尿管的时间。2 μm激光剜除术在切割的时候，使组织切口边缘表面形成凝固层，能有效封闭血管，减少术中出血，降低了患者的复发率；因2 μm激光可穿透组织0.3 mm的深度，能有效减少周围组织的损伤，有助于联合切除前列腺的尖部组织，在最大程度上避免了尿道括约肌的损伤，减少术后不良并发症的发生[19-20]。本研究中显示，通过两种手术的联合治疗，患者血清钠离子以及血红蛋白得到显著的改善；联合手术治疗的患者血清钠离子明显降低，血红蛋白水平也随之下降。之后3个月的时间对患者生活质量进行随访。随访中数据表示，联合使用经尿道2 μm激光剜除术联合等离子双极电切术治疗的患者，术后3个月的生活质量得到了显著的提升改善，未出现继发性并发症，复发率极小。

综上所述，经尿道2 μm激光剜除术联合等离子双极电切术治疗前列腺增生患者，结合了两种手术方式的剜除、剥离、电切等优势，不仅减少了术中的出血量、缩短了手术时间，且最重要的是能够做到腺体的解剖性切除，对于治疗大体积前列腺增生症是一种安全高效的微创治疗方式，值得临床推广。