陈旗滨, 陈红萍, 洪丹, 毛慧萍

台州市第一人民医院 1EICU, 2全科病区, 3护理部(浙江台州 318020)

数据显示，EICU行机械通气患者的误吸发生率达38.30%～45.00%，而误吸是呼吸机相关性肺炎(VAP)发生的独立危险因素[1-3]。2016年，美国危重病医学会颁布的指南指出，对于机械通气等误吸风险高者，建议改变喂养层级，放置幽门后喂养通路[4]。经鼻肠管置管行肠内营养，一方面可以为机体提供充足的营养支持，促进肠道功能恢复，另一方面可减少机械通气患者返流、误吸等并发症的发生，降低VAP发生风险，其对提高急危重症患者的救治成功率、缩短入住EICU的时间具有重大价值[5-6]。传统鼻肠管置管需在胃镜、X线引导下实施，虽然置管成功率高，但需将EICU机械通气患者转运至内镜室或放射科，存在转运途中心律失常、肺不张、低氧血症、心搏骤停等并发症发生风险和有创操作或射线危害风险[7]。近年来，随着盲插鼻肠管技术的实施，在EICU病房患者中放置鼻肠管的成功率逐渐提升，达88.90%～90.50%[8-9]。但数据显示，急诊重症脑卒中机械通气患者吞咽障碍发生率达30%～65%，无法配合吞咽，极大地增加了盲插鼻肠管置管的难度[10]。此外，各种鼻肠管的材质、结构和特点不同，亦可能会影响置管效果。既往临床上常规使用的“螺旋形”鼻肠管置管相对困难，置管成功率仅约为57.00%[11]。而新型“子弹头”鼻肠管，因管道的特殊性，不易发生管子脱离胃壁进入，且管道尖端遇阻力可以自行转弯，因而置管成功率高。本研究重点比较了传统“螺旋形”与新型“子弹头”两种不同种类的鼻肠管置管在EICU重症脑卒中机械通气患者中的有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院EICU病房自2018年5月至2019年6月收治的行床边徒手留置鼻肠管的重症脑卒中机械通气患者作为观察对象。按随机数字表法将患者分为观察组与对照组，每组30例。两组性别构成、年龄、体质指数(BMI)、脑卒中类型、GCS评分、NIHSS评分等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 纳入标准和排除标准 纳入标准：(1)均经头颅CT或MRI检查确诊，且均符合《各类脑血管疾病诊断要点》[12]中关于脑卒中的诊断标准；(2)发病后24 h内入院；(3)入院时格拉斯哥昏迷评分(GCS)>7分，美国国立卫生研究院卒中量表评分>15分；(4)均有幽门后喂养适应证；(5)患者家属知情，并同意参与本研究。

排除标准：(1)伴有鼻咽部出血、肿瘤等无法经鼻置管者；(2)伴有严重营养不良、贫血者；(3)伴有严重的消耗性疾病者；(4)有消化道手术史者；(5)伴有食管静脉曲张、消化道出血、空肠及远端肠道存在穿孔、肠梗阻、严重肠道吸收障碍或者急腹症者；(6)对肠内营养制剂过敏者。

1.3 方法 观察组给予新型“子弹头”鼻肠管置管：(1)人员及所用物品：置管小组由肠内营养小组成员组织成立，人员包括主任医师1名、主治医师1名、副主任护师1名、主管护士2名，均接受过鼻肠管置管相关知识的系统培训，且均有丰富经验。置管所需物品包括“子弹头”鼻肠管(浙江简成医疗科技有限公司，型号规格：NT111-12，长度140 cm)、甲氧氯普胺片10 mg、50 mL注射器、听诊器等。(2)患者准备：排空胃内容物，静脉推注盐酸甲氧氯普胺注射液10 mg，等待10 min。(3)鼻肠管准备：关闭侧孔，将NT111-12鼻肠管放入弯盘，将导管放入，并装200 mL生理盐水对导管进行浸泡，用注射器往管腔内注入生理盐水50 mL，产品外端与内腔采用润滑剂进行激活处理。(4)置管步骤：取半坐卧位，经鼻置管入胃内后，经导管抽取胃液或听诊有气过水声，证实导管在胃内，随后取右侧半坐卧位，用50 mL注射器经鼻肠管注入生理盐水50 mL，顺着患者的呼吸以每2～3 s推进0.50 cm的速度缓慢、轻柔的、不间断的推进力推送导管，每推进1～2 cm用注射器向鼻肠管内缓慢注入生理盐水1～2 mL，置管至110～120 cm。如置入有阻力，需保持轻柔的推进力，待阻力减小后继续推进。由导管尾端注入生理盐水20 mL，抽出导丝，固定，并行床旁腹部X线检查，确认鼻肠管位置。置管过程中均全程行心电监护，严密监测生命体征变化。

对照组给予“螺旋形”鼻肠管置管：置管过程中分主动置管过幽门法与被动等待过幽门法，主动置管法：先将导丝撤出约25 cm再置管，并取出导丝，然后再进行注水等操作。被动等待法是不撤出导丝，直接置管，然后在鼻肠管近端连接注射器，向胃腔进行推注，并边缓慢推注温水，边轻柔送管。

1.4 观察指标

1.4.1 置管长度、置管位置、置管成功率 进行床旁腹部X线检查，确认置管长度与位置，包括空肠处、十二指肠水平部、十二指肠-空肠屈曲处、幽门后。统计两组置管成功率，置管成功的标准为：置管头端过幽门。置管成功率=(空肠处+十二指肠水平部+十二指肠-空肠屈曲处+幽门后)例数/总置管例数×100%。

1.4.2 置管时间、置管成本 记录从鼻肠管头端进入鼻腔开始计时，至拔出导丝固定导管结束的时间。计算药品费、材料费、注射费和特检费，以评估成本。

1.4.3 置管安全性 置管过程中均全程行心电监护，严密监测生命体征变化，并记录置管相关不良反应，包括心率增快、低氧血症、高/低血糖、鼻腔出血、误入气管等。

2 结果

2.1 两组置管长度、置管位置、置管成功率比较 观察组置管长度明显长于对照组(t=3.559，P=0.001)，置管成功率明显高于对照组(2=4.320,P=0.038)，见表2。

表2 两组置管长度、置管位置、置管成功率比较 例(%)

2.2 两组置管时间、置管成本比较 观察组置管时间、置管成本均明显低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组置管时间、置管成本比较

2.3 两组置管过程中不良反应发生情况比较 观察组置管过程中不良反应总发生率为3.33%，明显低于对照组的23.33%(2=5.192,P=0.023)，见表4。

表4 两组置管过程中不良反应发生情况比较 例(%)

3 讨论

3.1 EICU机械通气患者进行早期肠内营养的重要性 早期肠内营养是指血流动力学稳定、无肠内营养禁忌证的患者进入EICU的24～48 h开始实施的一种营养支持手段，其有利于保持患者肠道结构和功能的完整性，改善营养状况，满足代谢需求，减少细菌移位及感染等并发症发生风险，改善预后[13-16]。资料指出，肠内营养支持技术是目前救治急危重症患者的三大技术之一，尤其对EICU重症脑卒中患者，因存在意识障碍、吞咽功能障碍，无法经口进食，且机体处于应激性高分解状态，能量消耗增加，营养不良发生率达19.20%～35.00%，而营养不良的发生往往导致患者出现消瘦、抵抗力减弱、感染等一系列并发症，影响神经功能康复，甚至可造成死亡[17-22]。而快速、安全、有效的进行鼻肠管置管是实施早期肠内营养支持的关键。

3.2 盲插鼻肠管置管的优势 当前，临床上主要存在4种鼻肠管置管法，分别为外科术中置入法、经X线透视引导法、内镜下引导法和盲插法，前3种方法虽然置管成功率高，但置管需在术中放置或将患者转运至放射室或胃镜室，即需借助特定设备，或需在特定场合下进行，往往会增加危重患者转运途中及在外检查过程中的风险，加上有辐射等，可能会造成侵袭性伤害，增加患者痛苦，且置管成本较高[23]。盲插法即利用患者胃蠕动功能或肠胃道存在的部分功能，徒手置入营养管，使其到达空肠，在操作结束后再使用床旁X线设备观察置管情况，确保置管成功[8]。盲插法能够避免上述3种置管法的不足，且随着盲插法的开展，置管成功率大大提高。但鼻肠管置管的材质、结构和特点不同，可能会影响置入效果。

3.3 新型“子弹头”鼻肠管置管的作用 对于盲插法，当前临床上使用较多的为“螺旋形”导管，但置管过程中一般采取被动等待法，耗时长，且取决于胃肠动力，不适合胃肠动力紊乱者。而主动置管法相对困难，对操作医师的临床经验要求高，且成功率较低[24]。而新型“子弹头”鼻肠管因管道的特殊性，在一定手法操作下，不易发生管子脱离胃壁进入，且管道尖端遇阻力可自行转弯，只需经一定的手法培训及经验累积，置管成功率高，且留置省时，操作简单便捷，无转运危重患者风险，无人体放射性危害，对生命体征不稳定，不适合转运而又迫切需要营养支持的急危重症患者，其价值尤为突出，是目前危重患者床旁置管早期实施肠内营养的有效手段[25]。本研究结果显示，观察组置管长度明显长于对照组，置管成功率明显高于对照组，且观察组置管时间、置管成本均明显少于对照组，置管过程中不良反应总发生率为3.33%，明显低于对照组的23.33%。表明，相较于“螺旋形”鼻肠管，新型“子弹头”鼻肠管置管能够提高EICU重症脑卒中机械通气患者床旁徒手置管中的置管成功率，降低不良反应，且置管耗时短，可节约医护人员操作时间，节省置管成本。但仍然值得注意的是，对于二次置管失败者，在明确原因后需采用其他置管方法，不可强行继续置管，以免损伤消化道。

综上所述，新型“子弹头”鼻肠管置管在EICU重症脑卒中机械通气患者床旁徒手置管中的有效性及安全性均较高，但此次研究置管例数较少，仍需扩大置管样本深入研究。