李莉

过敏性紫癜（Henoch-Schonlein purpura，HSP）于1801年首次被Heberden发现，并于1837年首次被Schonlein描述为紫癜和关节炎之间的关联。Henoch在1899年描述了肾脏受累。紫癜性肾炎是儿科常见的继发性肾小球疾病，同时也是儿童时期慢性肾功能不全的重要病因之一[1]，其远期预后取决于肾脏有无受累及其受累严重程度。既往的国内外研究常显示HSPN患儿大多预后良好，但仍有1%～7%的患儿迁延不愈，最终发展成终末期肾病[2]。但鉴于其观察、随访时间、诊断标准存在差异，过敏性紫癜肾损害的发生率差别较大。本文回顾性分析了64例确诊并行肾脏穿刺活检的儿童紫癜性肾炎的临床资料及治疗效果，归纳出儿童紫癜性肾炎的临床特点及病理类型，并通过探讨它们之间的关系，以期能为临床医师诊断及治疗HSPN提供帮助。

1 一般资料与方法

1.1 研究对象

收集2012年1月—2018年10月于我院儿科住院，年龄＜15岁并行肾穿刺活检确诊为HSPN的64例患儿的1周内尿常规、24小时尿蛋白、血清IgA、IgM、IgG、补体C3、C4检查结果及肾脏病理。本研究已获得患者及家属签署知情同意书且已通过本院医院伦理委员会批准。本组患儿中男性48例，女性16例，男女比例为3：1。发病年龄5～14岁。其中19例有明确诱因，其中呼吸道感染者16例，过敏反应3例。确诊HSP至发现肾损害病程为1天～1.2年。纳入标准：根据中华医学会儿科学分会肾脏病学组2016年制定的紫癜性肾炎诊治循证指南的诊断标准[3]。排除标准：（1）未行肾穿刺活检HSPN患儿；（2）其他免疫系统疾病及继发性肾损害，如系统性红斑狼疮等；（3）有呼吸系统、循环系统等其他严重基础疾病者；（4）伴有肿瘤、外伤等所致肾脏病变。

1.2 研究方法

本文采用回顾性研究，并通过门诊复诊、电话追踪等方式进行随访，对64例儿童紫癜性肾炎的临床资料、临床特点及病理类型进行收集分析，探讨它们之间的关系。

1.3 观察指标

64例患儿的临床资料及病理结果：包括年龄、性别、肾脏损害发生时间、血液及尿液生化检查、肾穿刺活检临床分型及病理分级结果。临床分型依据《紫癜性肾炎诊治循证指南（2016）》[3]，将紫癜性肾炎分为7型。包括HSPN的病理分型采用中华医学会儿科学分会肾脏病学组根据国际儿童肾病研究会（ISKDS分类）及Ellis D.Avner的分类标准分为Ⅰ至Ⅵ级。并将收集到的数据进行系统分类，拟寻找临床分型、病理分级及各临床资料间的相关性。

1.4 统计学方法

数据以表格方式录入，使用SPSS20.0统计分析软件进行统计学处理。计数资料以例数表示，等级资料两组间比较用Mann-Whitney U检验，等级资料多组间比较用多个独立样本非参数检验的Kruskal-wallis H检验，检验标准：a＝0.05，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床表现

本组主要临床表现如下：皮疹64例，腹痛33例，浮肿14例，关节痛24例，消化道出血5例，血尿4例。

2.2 肾脏病理

2.2.1 病理分型与病理分级 本组患儿病理分型以局灶节段硬化性紫癜性肾炎最常见24例，其次为系膜增生性紫癜性肾炎21例、轻微病变性紫癜性肾炎18例、膜增生性紫癜性肾炎1例。病理分级Ⅲ级最常见24例，第二位为Ⅱ级20例，I级19例，Ⅳ级1例。

2.2.2 临床分型与病理分级分析 不同临床分型之间病理分级无显著性差异（H＝17.385，P=0.223＞0.05），见表1。

2.2.3 临床分型与免疫复合物分析 不同临床分型之间免疫复合物分布无显著性差异（H＝12.930，P=0.368＞0.05），见表2。

2.3 临床检验指标

2.3.1 24 h尿蛋白与病理分级分析 不同程度蛋白尿水平之间病理分级无显著性差异（H＝28.387，P=0.221＞0.05），见表 3。

2.3.2 免疫学指标 补体C3、C4与病理分级分析：不同程度补体水平之间病理分级无显著性差异（H＝6.067，P=0.317＞0.05），见表4。

2.3.3 尿常规 本组患儿均行尿常规检查，无肉眼血尿和镜下血尿3例，无肉眼血尿，但有镜下血尿：尿红细胞大于3个/HP 57例；肉眼血尿4例。血尿与病理分级分析：不同程度血尿水平之间病理分级无显著性差异（H＝13.733，P=0.189＞0.05），见表5。

3 讨论

HSPN发病高峰年龄为6～13岁，男女比例为1.1：1。本组资料显示发病年龄5～14岁，男：女为3：1。在儿童与成人过敏性紫癜发生肾损害的对比研究中发现，成人发生肾损害的几率明显高于儿童[4]，考虑与此时免疫系统活跃，易出现免疫紊乱有关[5]。Elmas AT等[6]的报导提示男性发病率较女性高，推论男性荷尔蒙可能在HSPN疾病过程中具有致病作用。HSPN的临床表现以蛋白尿及镜下血尿发生率高，紫癜是最常见且最早发的肾外症状。罗苇等[7]研究发现伴有关节症状的患儿占39.5%，也有肺出血、可逆性后部脑白质综合征的报道，而HSPN的临床分型以血尿蛋白尿最多，其次为肾病综合征型[8-9]。

表2 临床分型与免疫复合物关系

表 3 24小时尿蛋白与病理分级关系

表4 补体与病理分级关系

表5 血尿与病理分级关系

HSPN肾脏组织的免疫荧光检查结果以系膜区IgA沉积为主要特点。但多项研究显示，HSPN肾损伤并不是单纯由IgA沉积所造成，IgM、IgG、IgE等多种免疫复合物共同参与其中，提示免疫功能障碍与HSPN的发生密切相关[10]。它的临床表现与肾病理损伤程度不全一致，肾病理损伤能更准确反映疾病程度。在刘睿等[11]的研究中165例行肾穿刺活检的患儿病理分型以Ⅱ型（36.96%），Ⅲa型（41.21%）常见。而多组国内外研究表明临床分型与病理分级之间无显著对应关系[12]。

不少学者对HSPN患儿的实验室指标与临床表现的相关性进行研究，以期能找到提示肾损害的高危因素及判断预后的相关指标。在相关研究中[13]，HSPN患儿血清IgA水平在正常范围内，且在病理分型及临床分型间无显著性差异，提示病理及临床分型与血清IgA水平无关。也有报道HSPN患者中73%的存在IgA升高，但后来的研究未证实IgA升高是HSPN相关的危险因素。

血尿是HSPN最常见的临床表现之一。有报道认为肉眼血尿为疾病活动指标之一，有镜下血尿或肉眼血尿的患儿系膜增殖评分明显高于无血尿的患儿[14]。本组资料显示尿红细胞大于3个/HP 57例最为多见，病理分级以Ⅲ级最为常见，但血尿的严重程度与临床病理分级之间差异无显著性相关，各组间数据并无明显差异。蛋白尿≥1 g/d被认为是过敏性紫癜发生肾损害及复发的高危因素[15]。蛋白尿＞50 mg/（kg·24 h）则通常可能伴有新月体的形成，且病理分级中以肾病综合征型病理最重。本组患儿蛋白尿的病理分型均以Ⅲ级多见，但尿蛋白分级与病理分级之间差异无显著性相关。

综上所述，HSPN的临床表现与病理分级之间并未发现明确的相关性，轻度蛋白尿并不能意味着临床转归良好。且近期有研究发现：病理分级Ⅱ级也可出现持续蛋白尿。因此，建议无论患儿蛋白尿水平和病理表现程度如何，均应长期监测尿检[15]。