赵 艳 君

(河北省张家口市沽源县人民医院外科，河北 张家口 076500)

目前，腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)在县级医院已得到广泛开展。由于不同患者手术难易程度差异较大，术者应熟知胆囊和胆管的相关解剖知识，掌握正确的操作技术及应对困难情况的策略，同时对产生手术并发症的原因有深刻的理解和认识，才能确保手术安全[1-3]。胆漏是LC术后常见的并发症，发生率约为0.2%～2%[4]，其中非胆管损伤性胆漏的主要原因是胆囊管残株漏，其次是由于损伤胆囊床胆管(subvesical bile ducts)引起[5]。由于多年来国内外学者对胆囊床胆管的定义和理解不尽相同，各文献之间存在诸多混乱之处。为此，我们复习相关文献，对胆囊床胆管的解剖及其临床意义作一综述，以期提高LC安全性。

1 胆囊床胆管的解剖分型

胆囊床胆管最早由德国解剖学家Hubert von Luschka于1863年在其解剖著作中描述，原始概念是指与胆囊壁相连的两种不同类型的管道，其一是黏膜内腺体通向胆囊腔的导管，称为Luschka隐窝(Luschka crypts)；另一种是指胆囊周围软组织内的网状管道，即所谓Luschka管，此类管道多数为淋巴管，少数为变异的胆管[6]。之后细小的胆囊床胆管就被人们称为“Luschka管”，这其实与Luschka最初描述的概念有所不同，因此笼统沿用“Luschka管”指代胆囊床胆管似有不妥。

胆囊床胆管的命名较为混乱，先后有Luschka bile duct、subvesical bile duct、subvescical hepatic duct、supravesical bile duct、cholecysticohepatic duct、hepaticocholecystic duct、subserosal bile duct、subcholecystic duct、胆囊下肝管、胆囊床下肝管、胆囊肝管或胆囊床迷走小胆管等[7-9]。目前英文文献多倾向于用subvesical bile ducts来统一命名，国内暂称之为胆囊床胆管。

李沃棠[7]在国内较早对胆囊床胆管进行了解剖研究，在135例尸体标本中共发现15例(11.1%)，均为单支，全部起源于胆囊窝右侧的肝组织中，在胆囊与胆囊窝之间的结缔组织内向肝门方向走行，起始位置高低不一，与肝脏前下缘的距离成人为(3.6±1.3)cm，儿童为(2.4±1.2)cm，自浅出肝实质至汇入肝外胆道的长度成人为(3.2±0.4)cm，儿童为(2.6±1.5)cm；其中段压扁后测量外径成人为(3.0±0.9)mm，儿童为(1.6±0.6)mm。胆囊床胆管汇入主胆管分支的形式有3种：①注入右肝管右缘12例(80%)；②跨过右肝管前面注入右肝管左缘1例(6.7%)；③注入肝总管右缘2例(13.3%)。由于其走行隐蔽，在胆囊切除时应予特别注意。鉴于其位置均在胆囊窝右侧，且大部分行经胆囊窝中、上1/3处，作者建议剥离胆囊时自左侧缘开始并尽量靠近胆囊壁。Mcquillan等[10]对30具尸体标本进行研究，大体标本20例中发现胆囊床胆管6例，其中走行于胆囊窝中部5例，胆囊边缘1例；汇入右肝管5例，肝总管1例。组织学切片标本10例中在肝脏表面或胆囊床结缔组织内发现单支或成簇的微细胆管5例。Ko等[11]对右半肝切除标本128例进行连续切片，并通过二维投影研究胆囊床胆管的走行，共发现6例(4.6%)，其中起自S5b肝实质及胆囊周围结缔组织各3例，汇入部位包括肝总管、右肝管、5b段胆管、右前支胆管(5、8段)等。组织学切片发现与胆囊床胆管伴行有门静脉及肝动脉分支，但胆管直径明显大于其余两者，可能与所采用病理标本合并胆道梗阻有关。Kitami等[12]通过静脉滴注法胆系CT造影和尸体肝解剖研究了胆囊床胆管的异质性，277例患者CT造影发现28例(10.1%)共32支，其中走行于S5段30支，走行于S4段2支；10例尸体肝中发现胆囊与肝之间的结缔组织条索内存在毛细胆管2例，直径20～300μm，并有胆囊静脉伴行。Champetier等[13]通过LC术中胆道造影，1410例中发现胆囊床胆管12例(0.9%)，其中右肝亚段或段胆管5例，右前或右后区胆管5例，右肝管2例。毛根军等[14]回顾了37例胆囊床胆管损伤患者的临床资料，认为胆囊床胆管包括Luschka管、胆囊肝管、右前叶肝管及其分支等3类，其中Luschka管16例，胆囊肝管4例，直径1～2 mm，均开口于胆囊体部。

尽管多年来对胆囊床胆管进行了多方面的研究，但迄今为止，仍缺乏广泛认可的定义、清晰的解剖描述及系统分型。Schnelldorfer等[6,10-13,15-18]总结了多家解剖学和影像学研究结果，汇总了229例238支胆囊床胆管的起始部位及汇入部位(表1)，把胆囊床胆管定义为邻近胆囊窝或与胆囊直接相连的细小胆管，多数为右肝胆管系统的一部分，并将胆囊床胆管分为4种类型(图1)：①Ⅰ型：肝段或肝区的胆囊床胆管 指走行非常表浅、全程靠近胆囊窝的右后肝段胆管，系所引流肝段区域唯一的胆管，单独汇入主胆管，不合并其他胆管变异,此型较常见；②Ⅱ型：胆囊床副胆管 指走行靠近胆囊窝的肝右后或右前区副胆管，单独汇入主胆管，但该引流区域同时存在其他正常胆管,此型最常见；③Ⅲ型：肝胆囊管 右肝段胆管、肝总管或双侧肝管直接引流汇入胆囊,此型较少见;④Ⅳ型：变异的胆囊床胆管 胆囊窝包膜或结缔组织内存在细小胆管网，多位于胆囊窝与肝交界处，连接胆囊边缘与肝内胆管，系真正意义上的Luschka管。

表1 238支胆囊床胆管的起始部位和汇入部位

图1 胆囊床胆管的分型示意图[6]

2 胆囊床胆管的临床意义

胆囊床胆管的临床意义主要是LC术中可发生损伤，如未及时发现，术后可出现胆漏、腹腔感染等并发症，后续可能需要通过介入或手术治疗，导致住院时间延长、医疗费用增加，可能引发医患纠纷，因而需高度警惕[19-21]。

2.1 胆囊床胆管损伤的原因

胆囊床胆管损伤的原因主要与胆囊三角及胆囊床解剖困难有关，术者技术水平、电外科器械能量过大、上腹部手术史及术中出血等也可造成损伤，Schnelldorfer分型Ⅰ、Ⅱ型损伤主要原因在于术者偏离正确的解剖层面，过深地游离胆囊。胡智明等[22]认为损伤原因多数是由于术者缺乏对胆囊床胆管认知意识，在不知不觉中将其切断。由于该类胆管管径多数很细，位于胆囊床中央或胆囊浆膜返折处，多无血管伴行，损伤后一般不易发现。代建军等[23]也持类似观点，并认为胆囊的病理因素，如急性化脓性、坏疽性胆囊炎或慢性萎缩性胆囊炎，胆囊三角因炎性反应充血、水肿,纤维黏连，萎缩的胆囊周围大量瘢痕包绕使胆囊三角消失等也是导致胆囊床胆管损伤的原因。

2.2 胆囊床胆管损伤的临床表现

胆囊床胆管损伤会引起胆漏及其引流区域肝组织淤胆。漏出胆汁量的多少，在腹腔扩散范围的大小，胆汁是无菌性还是感染性，引流区域肝组织体积以及是否留置引流管等均会影响具体的临床表现[20]。如果胆漏量很少，则患者毫无症状，或仅表现为引流管引出胆汁样液体;有症状者可表现为轻度腹痛，肌紧张，发热或胆汁性腹膜炎;部分患者胆红素和碱性磷酸酶升高;合并心肺疾病的老年患者，若出现胆漏及感染，可危及生命。

2.3 胆囊床胆管损伤的诊断

①术前检查 术前超声及磁共振胰胆管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)等难以发现胆囊床胆管，而静脉滴注法胆系CT造影并非常规开展的检查项目，因此术前检出胆囊床胆管较为困难;②术中检查 多数胆囊床胆管损伤所致胆漏均在术中发现,毛根军等[14]总结37例胆囊床胆管损伤情况，术中直视发现胆囊床胆漏9例，纱布黄染23例，T管注水查出2例，漏诊3例，其中可见破损胆管21例，直径1.0～2.5 mm;Mcquillan等[10]则应用术中胆道造影来明确是否存在胆囊床胆管损伤;唐中祥等[24]认为术中难以明确损伤胆管的具体走向和来源，只要明确系非主胆管损伤即可;③术后检查 经内镜逆行性胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)是诊断胆囊床胆管漏最常见的方法[25],Aduna等[26]以泰乐影(锰福地吡三钠注射液)为造影剂行MRCP检查，可显示胆管树的解剖细节，同时还可评估胆汁分泌功能。

2.4 胆囊床胆管损伤的治疗

术中发现胆囊床胆管损伤应即时处理，对胆漏的胆管应予夹闭或缝扎，不能明确胆漏部位者需留置引流管，或行术中胆道造影确认，必要时中转开腹。Lida等[27]报道了7例胆囊床胆管损伤患者的治疗结果，均在术中发现胆囊床胆管损伤，其中钛夹夹闭4例，缝合2例，电凝闭合1例，均顺利恢复。大多数的胆囊床胆管损伤都是在对LC术后胆漏的进一步检查时发现的，治疗方案的选择取决于患者的临床情况、影像学检查以及医院具备的介入治疗手段。多数无症状且胆漏量不大的患者，可行B超引导下穿刺引流[28]。如受损的胆囊床胆管与主胆管相通，胆漏的量可能较大，临床处理也更为棘手。ERCP附加Oddi氏括约肌切开、支架置入或留置鼻胆管引流等，可降低胆道压力进而减少胆漏，绝大多数胆囊床胆管漏可由此解决[21,25]。如内镜治疗仍无法解决，则应考虑再次腹腔镜手术，找到受损胆管，予以夹闭或缝扎。如腹腔镜手术仍不奏效，则行剖腹探查术，找到受损胆管施行缝扎或肝胆管空肠吻合术[29-30]。

2.5 胆囊床胆管损伤的预防

为了预防胆囊床胆管损伤，术中应紧贴胆囊在其浆膜下层进行游离，并在手术结束前仔细检查胆囊窝是否有胆漏。

3 小 结

胆囊床胆管可起始于肝段胆管、肝区胆管、主胆管或胆囊系膜，但多数起源部位难以确定。汇入部位以胆囊和主胆管居多，也可汇入肝区胆管、肝段胆管等，主要可区分为肝段或肝区的胆囊床胆管、胆囊床副胆管、肝胆囊管、变异的胆囊床胆管等4种类型。LC术中胆囊床胆管损伤的原因主要与术者操作技能、胆囊及胆囊三角病理改变有关。术中发现胆囊床胆管损伤应即时妥善处理，术后发现胆漏应根据每位患者的具体情况酌情选择适宜的治疗方案。