刘建伟

(郑州市管城中医院 心病科，河南 郑州 450004)

慢性肺源性心脏病为临床常见慢性疾病，具有病程长、病情复杂等特点，治疗难度大，随着病情进展，导致心脏缺血，引发心力衰竭[1]。目前临床主要在维持水电解质平衡、平喘、化痰、抗感染等基础上进行抗心衰治疗，以改善患者心肺功能，但对部分患者治疗效果欠佳。慢性肺源性心脏病合并心力衰竭属于中医“肺胀”“心悸”“喘证”等范畴，病在肺，累及心脏，患者气虚阳虚为其主要病机，治则当选温阳益气汤。本研究选取2017年12月至2019年11月郑州市管城中医院收治的72例慢性肺源性心脏病合并心力衰竭患者为研究对象，分析温阳益气汤联合地高辛的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年12月至2019年11月郑州市管城中医院收治的72例慢性肺源性心脏病合并心力衰竭患者为研究对象，简单随机化法分为联合组与地高辛组，各36例。联合组：男20例，女16例；年龄58～78岁，平均(66.79±4.04)岁；美国纽约心脏病学会(New York Heart Disease Association，NYHA)分级：Ⅱ级4例，Ⅲ级21例，Ⅳ级11例；病程8～30 a，平均(17.64±4.13)a。地高辛组：男19例，女17例；年龄57～79岁，平均(67.23±3.98)岁；NYHA分级：Ⅱ级4例，Ⅲ级22例，Ⅳ级10例；病程7～30 a，平均(18.10±4.02)a。两组年龄、性别、NYHA分级、病程比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经郑州市管城中医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①符合国家中医药管理局医政司制定的《中医病证诊断疗效标准》中慢性肺源性心脏病和心力衰竭相关诊断标准[2]；②NYHA分级为Ⅱ～Ⅳ级；③患者或家属签署知情同意书。(2)排除标准：①冠心病、风湿性心脏病、肺癌、高血压等其他病因引发的心力衰竭；②合并支气管扩张、哮喘；③严重肝肾功能不全；④脑梗死、脑出血。

1.3 治疗方法

1.3.1常规治疗 给予所有患者常规治疗，包括去除病因、限盐、休息、吸氧、维持水电解质平衡、化痰、平喘、抗感染、强心、扩张血管、利尿等。

1.3.2地高辛组 接受地高辛[赛诺菲(杭州)制药有限公司，国药准字H33021738]口服治疗，每次0.25 mg，每日1次。

1.3.3联合组 在地高辛组治疗基础上加用温阳益气汤。组方：桂枝15 g，黄芪24 g，当归15 g，赤芍药12 g，桃仁9 g，陈皮12 g，党参15 g，丹参15 g，吴茱萸9 g，炙甘草10 g。痰多者加莱菔子15 g，白芥子10 g；喘息重者加射干10 g，葶苈子30 g，大枣10 g；水肿者加茯苓15 g。每日1剂，加水400 mL煎至200 mL，早晚分2次服用。共治疗2周。

1.4 观察指标

1.4.1疗效 分为显效(NYHA分级改善≥2级)、改善(NYHA分级改善1级)、无效(心功能无明显变化)3个等级，将改善和显效计入总有效。

1.4.2中医证候积分 治疗前、治疗2周后采用中医证候积分评估患者症状。中医证候积分评估：主症(3项)根据严重程度分别记0分(无)、2分(轻)、4分(中)、6分(重)，次症(2项)根据严重程度分别记0分(无)、1分(轻)、2分(中)、3分(重)，共0～24分，得分越高，症状越严重。

1.4.3运动耐量 治疗前、治疗2周后采用6分钟步行试验(6-minute walking test，6MWT)评估患者运动耐力。

1.4.4血清学指标 于治疗前、治疗2周后取3 mL晨空腹静脉血，室温凝固，离心(转速为3 000 r·min-1，离心半径为10 cm，离心时间为10 min)，分离取血清，置于-80 ℃恒温箱待测。采用全自动生化分析仪(美国贝克曼库尔特公司，AU5800型)以酶联免疫吸附法检测基质金属蛋白酶9(matrix metalloproteinase-9，MMP-9)、金属蛋白酶组织抑制物-1(tissue inhibitor of metalloproteinase-1，TIMP-1)水平。试剂盒购自广州万孚生物技术股份有限公司，所有操作由检验科高年资医生严格按仪器及试剂盒说明书完成。

2 结果

2.1 疗效联合组无效2例(5.56%)、改善16例(44.44%)、显效18例(50.00%)。地高辛组无效9例(25.00%)、改善15例(41.67%)、显效12例(33.33%)。联合组总有效率[94.44%(34/36)]，高于地高辛组[75.00%(27/36)]，差异有统计学意义(χ2=5.258，P=0.022)。

2.2 中医证候积分和6MWT治疗前，两组中医证候积分、6MWT比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗2周后，联合组中医证候积分低于地高辛组，6MWT大于地高辛组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前后中医证候积分和6MWT比较

2.3 血清MMP-9和TIMP-1水平治疗前，两组血清MMP-9和TIMP-1水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗2周后，联合组血清MMP-9水平低于地高辛组，TIMP-1水平高于地高辛组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后血清MMP-9和TIMP-1水平 比较

3 讨论

慢性肺源性心脏病患者因长期低氧血症，循环阻力增加，右心负荷加重。合并心力衰竭者心排量减低，组织灌注不足。采用地高辛治疗虽能减缓心率，抑制心脏传导，但治疗效果有限，需联合其他方案治疗。

中医认为，慢性肺源性心脏病合并心力衰竭为本虚标实证，病位肺、脾、心、肾，患者正虚血瘀、肺气壅塞、水饮停骤，反复发作，治宜温阳利水、益气活血。温阳益气汤中桂枝温阳，通心，利水；黄芪、当归、党参补脾益气；吴茱萸温中，止痛，理气，燥湿；桃仁、丹参、赤芍药活血化瘀；陈皮理气健脾，燥湿化痰；炙甘草补脾和胃，益气复脉，镇咳平喘，调和诸药。诸药合用，切中病机，可使气血调畅，心脉温通。现代药理学研究指出：桂枝可降低心脏前负荷；当归、黄芪、党参具有改善肺循环、促进肺功能恢复等功效；吴茱萸有助于改善心肌缺血；桃仁、丹参、赤芍药能有效增加局部血流量，改善微循环[3]。有研究指出，在地高辛治疗基础上联合温阳益气汤，总有效率高达92.00%，能有效改善患者心功能[4]。本研究在地高辛治疗慢性肺源性心脏病合并心力衰竭基础上加用温阳益气汤，结果显示，联合组总有效率高于地高辛组总有效率，与上述研究结果一致，且治疗2周后联合组中医证候积分及6MWT改善更显著，在缓解慢性肺源性心脏病合并心力衰竭患者症状，提高运动耐量等方面具有效果。

心室重构是慢性肺源性心脏病合并心力衰竭的重要病理基础，本研究还发现，治疗2周后联合组血清MMP-9水平低于地高辛组，TIMP-1水平高于地高辛组。慢性肺源性心脏病合并心力衰竭患者血清MMP-9水平升高，而TIMP-1为MMP-9抑制酶，可促进成纤维细胞增生及胶原合成，引发心室重构[5-7]。研究显示，心力衰竭患者外周血中MMP-9水平升高，TIMP-1水平降低，影响患者预后，可能为心力衰竭患者预后的有效标志物[8]。本研究结果表明，温阳益气汤联合地高辛能有效抑制慢性肺源性心脏病合并心力衰竭患者心室重塑，可能与温阳益气汤中桂枝、吴茱萸等有效成分的心肌改善作用有关。

综上可知，温阳益气汤联合地高辛治疗慢性肺源性心脏病合并心力衰竭效果显著，能有效改善患者症状，提高运动耐量，抑制心室重塑。