扈灵盘，韩振坤

(宜阳县人民医院 妇产科，河南 洛阳 471600)

围绝经期功能失调性子宫出血(简称功血)是一种无排卵型供血，临床表现为不规则出血，严重影响患者的身心健康。子宫内膜厚度是指子宫纵切面前后径长度，排卵期达到1 cm左右较适合受孕，其会随着月经周期的改变而发生变化。左炔诺孕酮宫内缓释系统(levonorgestrel-releasing intrauterine system，LNG-IUS)是治疗该疾病的首选方式，虽疗效良好，但易引起不规则阴道点滴出血，于放置的前3个月中，阴道点滴出血发生率约70%，感染风险增加[1]。米非司酮是临床上治疗该疾病常用的药物，其主要作用是调节机体雌孕激素受体，治疗左炔诺孕酮皮下埋植所引起的不规则阴道出血效果良好[2]。本研究选取95例围绝经期功血患者为研究对象，探究米非司酮结合LNG-IUS的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年4月至2019年4月宜阳县人民医院收治的95例围绝经期功血患者为研究对象，采用随机数表法分对照组(n=47)与观察组(n=48)。对照组47例，年龄24～63岁，平均(43.51±4.52)岁；病程4～15个月，平均(9.52±2.37)个月；子宫内膜病理类型：单纯性增生22例，增殖期25例。观察组48例，年龄23～62岁，平均(42.59±4.63)岁；病程2～14个月，平均(8.98±2.40)个月；子宫内膜病理类型：单纯性增生21例，增殖期27例。两组年龄、病程、子宫内膜病理类型比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经宜阳县人民医院医学伦理委员会审核同意。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①符合中华医学会《临床诊疗指南(妇产科学分册)》[3]制定的相关诊断标准；②无精神意识障碍；③自愿签署知情同意书。(2)排除标准：①合并严重心、肝功能障碍；②子宫内膜息肉、子宫肌瘤、宫颈癌；③精神异常；④有生殖道感染史、乳腺肿瘤史；⑤对本研究药物过敏。

1.3 治疗方法

1.3.1基础处理 两组患者治疗前均行阴道B超测量子宫大小、内膜厚度，行诊断性刮宫，并在刮宫后给予孕激素进行有效止血，在撤退性出血的第1天开始下面治疗。

1.3.2对照组 给予LNG-IUS(曼月乐，Bayer Schering Pharma Oy，批号TUOOTKZ，每个含左炔诺孕酮52 mg)治疗，术前探查宫腔深度不超过9 cm，严格按照说明书放置LNG-IUS。治疗时间为6个月。

1.3.3观察组 在对照组基础上结合米非司酮(华润紫竹药业有限公司，国药准字H10950003)口服，每次10 mg，每日2次，治疗时间为6个月。

1.4 观察指标

1.4.1疗效指标 指标包括治疗前及治疗6个月后子宫内膜厚度、月经量、阴道流血时间等。子宫内膜厚度通过美国ACUSON公司生产的128XP10型彩色多普勒超声仪进行检测；采用月经失血图(pictorial blood loss assessment chart，PBAC)[4]对患者的月经量进行描述。

1.4.2不良反应 包括乳房胀痛、恶心呕吐、头痛、燥热、食欲缺乏、腹痛等。

2 结果

2.1 疗效指标治疗前，两组各项指标相比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗6个月后，两组子宫内膜厚度、月经量 PBAC均低于治疗前，阴道流血时间较治疗前短，且观察组优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后疗效指标比较

2.2 不良反应对照组乳房胀痛1例，恶心呕吐2例，头痛2例，燥热1例，食欲缺乏2例，腹痛1例，总发生率为19.15%(9/47)；观察组恶心呕吐1例，燥热1例，食欲缺乏1例，总发生率为6.25%(3/48)。两组不良反应发生率差异无统计学意义(χ2=3.580，P=0.059)。

3 讨论

LNG-IUS放置后，因子宫内膜长时间暴露在高水平的孕激素下，止血因素有所变化，会一定程度上增加子宫内膜血管脆性，进而诱发不规则阴道出血，造成大量的血管基质金属蛋白酶。围绝经期功血因下丘脑-垂体功能、卵巢功能退化导致激素发生异常而引起，若未接受及时有效处理，会对患者的身心健康造成了严重影响[5]。因此，寻找科学有效的治疗方案一直是临床研究的重点。

米非司酮是临床上治疗该疾病常用的药物，其主要作用是调节机体雌孕激素受体，从而改善子宫内膜厚度，起到治疗效果。临床研究证明，米非司酮通过多环节进行，可直接作用于子宫内膜，抑制其生长速度，从而降低子宫内膜在子宫外繁殖速度，加速其退化[6]。LNG-IUS的支架纵臂管内含52 mg左炔诺孕酮，每日恒定向宫内释放左炔诺孕酮20 μg，能够在宫腔内充分发挥局部孕激素作用。因此，在靶器官内能够直接释放激素，降低用药剂量，以达到良好的治疗效果[7]。本研究结果显示，治疗6个月后，两组子宫内膜厚度、月经量 PBAC均低于治疗前，阴道流血时间较治疗前短，且观察组优于对照组，提示对围绝经期功血患者采用米非司酮结合LNG-IUS临床效果显著，可有效改善子宫内膜厚度，降低PBAC评分。分析其原因主要在于，米非司酮用于LNG-IUS放置后，可有效治疗早期不规则阴道出血，且效果显著，与邹珺[8]研究结果接近。然而，在LNG-IUS刺激内膜时，合成的蛋白会在较短时间内使得子宫内膜变薄，且药物经济学评价结果发现，相比孕激素与避孕药，该疗法更具有经济优势。此外，LNG-IUS还能够使得子宫内膜局部左炔诺孕酮浓度较高，抑制雌激素受体在子宫内膜的合成，可丧失子宫内膜对血循环中雌二醇的敏感性，进而产生较强的内膜增生拮抗作用，使治疗6个月后的月经量减少[9-10]。本研究结果还显示，两组不良反应总发生率无明显差异，说明米非司酮结合LNG-IUS治疗具有安全性。本研究样本量小，缺乏多中心以及随机大样本的研究资料，仍需扩大样本纳入范围以及纳入量做深入研究。

综上所述，对围绝经期功血患者采用米非司酮结合LNG-IUS治疗临床效果显著，可有效改善子宫内膜厚度，减小月经量，且未明显增加不良反应，值得借鉴。