胡敏

(杞县中医院 妇产科，河南 开封 475200)

卵巢囊肿为妇科常见良性肿瘤，临床以手术治疗为主。开腹手术对残余卵巢功能损伤较大。腹腔镜下卵巢囊肿剥除术可有效减轻对正常卵巢组织的损伤，已成为治疗卵巢囊肿的首选术式[1]。但随着腹腔镜下卵巢囊肿剥除术被广泛应用，术中创面处理对卵巢功能的影响问题日益突出[2]。镜下缝合止血、电凝止血均为腔镜下常用止血方式。本研究比较不同止血方式对腹腔镜下卵巢囊肿剥除术患者的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年5月至2019年3月杞县中医院收治的84例腹腔镜下卵巢囊肿剥除术患者，根据止血方式分为对照组和观察组，各42例。对照组：年龄20～41岁，平均(32.08±4.05)岁；囊肿直径3～9 cm，平均(6.07±1.15)cm；囊肿病理类型为浆液性8例，单纯性7例，巧克力性10例，黄体性6例，黏液性11例。观察组：年龄20～42岁，平均(32.59±4.26)岁；囊肿直径3～9 cm，平均(6.25±1.20)cm；囊肿病理类型为浆液性9例，单纯性8例，巧克力性9例，黄体性6例，黏液性10例。两组患者年龄、囊肿直径及囊肿病理类型比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。患者及家属自愿参与本研究并签署知情同意书。本研究经杞县中医院医学伦理委员会同意批准。

1.2 纳入与排除标准纳入标准：(1)经妇科检查、B超检查等证实为良性肿瘤；(2)术前6个月未使用性激素；(3)单侧发病。排除标准：(1)月经周期不规律；(2)恶性肿瘤；(3)凝血功能异常；(4)内分泌系统疾病。

1.3 止血方法两组均接受腹腔镜下卵巢囊肿剥除术：全麻，腹腔镜探查腹腔情况，明确囊肿部位，取两把分离钳对提卵巢皮质较厚区域的皮质，分离卵巢与囊肿间隙。对照组：于血管较少区域放置单极电凝针电极，渗血部位采用电凝止血，功率30 W，时间为每处0.5～1 s，采用薇乔线缝合卵巢组织，外观成形。观察组：于剥离面放置纱布，压迫止血4～6 min，采用薇乔线“8”字缝合，外观成形。

1.4 观察指标(1)血清性激素水平：术前及术后1个月月经周期第3～5 d采集患者静脉血，离心，取上清液，采用酶联免疫吸附法检测抗苗勒管激素(anti-mullerian hormone，AMH)、卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，FSH)及抑制素B(inhibin B，INHB)水平。(2)卵巢间质动脉血收缩期峰值流速(peak systolic flow velocity，PSV)及窦卵泡数(antral follicle count，AFC)：术前及术后1个月月经周期第5天对患者进行阴道超声检查，明确PSV、AFC。(3)应激程度：术前及术中止血时采集患者静脉血，离心，取上清液，采用酶联免疫吸附法检测血清去甲肾上腺素(norepinephrine，NE)、皮质醇(cortisol，COR)及促肾上腺皮质激素(adreno cortico tropic hormone，ACTH)水平。(4)月经时间及月经量：术后随访6个月，记录患者月经时间及月经量。

2 结果

2.1 性激素水平术前，两组血清AMH、FSH、INHB水平比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。术后1个月，两组血清AMH、INHB水平均较术前降低，FSH水平较术前升高，观察组AMH、INHB水平均高于对照组，FSH水平低于对照组(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者手术前后血清性激素水平比较

2.2 PSV、AFC术前，两组PSV、AFC比较，差异无统计学意义(均P>0.05)；术后1个月，两组PSV、AFC均较术前降低，观察组PSV、AFC均高于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者手术前后PSV、AFC比较

2.3 应激程度术前，两组血清NE、COR、ACTH水平比较，差异无统计学意义(均P>0.05)；术中止血时，两组血清NE、COR、ACTH水平均高于术前，观察组NE、COR、ACTH水平均低于对照组(均P<0.05)。见表3。

表3 两组患者术前和术中止血时应激程度比较

2.4 随访结果术后3个月随访，对照组3例患者出现月经时间延长，月经量减少，观察组月经无异常；术后6个月随访，对照组2例患者出现月经时间延长，月经量无异常，观察组月经无异常。

3 讨论

腹腔镜下卵巢囊肿剥除术具有创伤小、并发症少、术后康复快等优势，被广泛应用于卵巢囊肿治疗中[3]。腹腔镜下卵巢囊肿剥除术为创伤性手术，术中出血无法避免，需采取必要的止血措施。卵巢囊肿剥除术止血方式主要包括电凝止血、镜下缝合止血等，但不同止血方式对残余卵巢功能的影响尚未得出一致结论。

卵巢储备功能与女性生育能力直接相关。FSH为评估卵巢功能的常用指标，卵巢储备功能随FSH水平升高而降低[4]。AMH主要存在于卵巢细胞，研究认为，AMH与卵巢功能存在相关性，即随AMH水平降低，卵巢储备功能下降，可作为评估卵巢功能的有效指标[5]。INHB属于转化生长因子，可抑制FSH分泌，研究显示，其对卵巢储备功能的敏感性优于FSH[6]。研究证实，PSV与卵巢功能存在一致性[7]。PSV降低，提示卵巢间质血流灌注下降，进而引起卵巢供氧不足，卵子质量降低。AFC为成熟卵泡的前体，AFC越少，卵巢体积越小。本研究结果显示，术后1个月两组血清AMH、INHB水平及PSV、AFC均低于术前，血清FSH水平高于术前，表明腹腔镜手术可对卵巢功能产生不同程度的影响，可能与术中血管、卵巢损伤有关。同时，术后1个月观察组血清AMH、INHB水平及PSV、AFC高于对照组，血清FSH水平低于对照组，表明与电凝止血相比，腹腔镜下卵巢囊肿剥除术术中采用镜下缝合止血，可减轻卵巢功能的损伤。其原因可能为，电凝止血采用高温电流，可引起止血区域细胞汽化、坏死等，长时间反复进行可导致组织不可逆性坏死，进而使残余卵巢组织血供受到影响，而镜下缝合止血对周围组织的影响较小。

电凝止血可在局部创面产生热量并扩散，引起周围组织热损伤，进而引起强烈的应激反应，导致肾上腺皮质和肾上腺髓质功能亢进，促进NE、COR、ACTH释放[8-9]。本研究结果显示，术中止血时观察组血清NE、COR、ACTH水平均较对照组低，表明镜下缝合止血可减轻术中应激反应。此外，随访可知，对照组术后发生月经时间延长，月经量减少，而观察组无不良反应发生，进一步证实镜下缝合止血的优越性。

综上可知，与电凝止血相比，腹腔镜下卵巢囊肿剥除术术中采用镜下缝合止血，可减轻应激反应及对卵巢功能的影响。