兰改化

(宝丰县人民医院 妇产科，河南 平顶山 467400)

近年来随着剖宫产技术成熟、自然分娩剧痛等因素，诸多孕妇选择剖宫产分娩，加之二胎政策开放，使瘢痕子宫再妊娠发生率逐渐提高[1]。瘢痕子宫再妊娠孕妇一般分娩方式会选择剖宫产，但再次剖宫产会增加孕妇产后出血、胎盘植入发生率，甚至会造成子宫切除，严重危害孕妇身心健康。对此类孕妇尝试采取阴道自然分娩试产可降低孕妇、胎儿近远期并发症，利于孕妇恢复。本研究选取2018年3月至2019年8月宝丰县人民医院收治的经阴道试产的109例瘢痕子宫再妊娠孕妇为研究对象，探讨其自然分娩成功率的影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年3月至2019年8月宝丰县人民医院收治的经阴道试产的109例瘢痕子宫再妊娠孕妇为研究对象，依据试产结局分为试产成功组(n=83)与试产失败组(n=26)。试产成功组年龄20～40岁，平均(29.92±4.89)岁；孕次1～7次，平均(3.81±1.39)次；孕周34～40周，平均(36.83±1.40)周。试产失败组26例，年龄20～41岁，平均(30.27±5.01)岁；孕次1～6次，平均(3.48±1.22)次；孕周34～39周，平均(36.49±1.23)周。两组年龄、孕次、孕周比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究经宝丰县人民医院医学伦理委员会审核通过。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①临床资料完整；②孕妇及家属愿意尝试阴道自然分娩；③无剖宫产指征；④前次剖宫产为子宫下段横切口，术后未发生子宫切口感染；⑤单活胎。(2)排除标准：①前次剖宫产切口为T形切口；②两次及以上剖宫产史；③既往有先兆子宫破裂史；④前次剖宫产指征存在胎盘早剥、骨盆狭窄、前置胎盘等；⑤超声显示瘢痕处有胎盘附着，孕妇子宫下段前壁不完整；⑥认知功能障碍者。

1.3 方法收集与评估产妇临床资料，包括宫缩程度(强、中、可纠正乏力、不可纠正乏力)，潜伏期宫颈评分(评分≥8分、6分≤评分<8分、评分<6分)，临产后胎方位(枕前位、枕横位、枕后位)，潜伏期时间(时间<8 h、8 h≤时间<12 h、12 h≤时间<16 h、时间≥16 h)，年龄(<35岁、≥35岁)，孕期体质量增加(增加<15 kg、15～25 kg、>25 kg)，家属的态度(支持、不支持)，胎儿体质量(<4 kg、≥4 kg)，对剖宫产术后瘢痕子宫再妊娠孕妇自然分娩成功率相关因素进行分析。瘢痕子宫再妊娠孕妇进行自然分娩阴道试产中需做好输血、抢救、急诊手术等准备，密切关注孕妇是否出现病理性缩复环、耻骨联合上压痛、血尿等情况，并观察孕妇宫缩强度、产程进展、胎心音，若自然分娩过程中出现先兆子宫破裂、胎儿窘迫，短时间内不能经阴道娩出，则及时终止试产，改行剖宫产，胎儿娩出后立即对孕妇宫体注射缩宫素10 U，预防产后出血，并密切观察阴道出血情况。

1.4 统计学方法采用SPSS 22.0统计软件处理数据，计数资料(宫缩程度、潜伏期宫颈评分、临产后胎方位、潜伏期时间、胎儿体质量)以率(%)表示，组间比较采用χ2检验，自然分娩成功率的影响因素采用logistic多因素回归分析，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 瘢痕子宫再妊娠孕妇自然分娩成功率影响因素的单因素分析经单因素分析，瘢痕子宫再妊娠孕妇自然分娩成功率与宫缩程度、潜伏期宫颈评分、临产后胎方位、潜伏期时间、胎儿体质量有关，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

2.2 瘢痕子宫再妊娠孕妇自然分娩成功率影响因素的多因素分析logistic回归分析显示，潜伏期时间>12 h、潜伏期宫颈评分<6分、不可纠正乏力宫缩、临产后枕横位及枕后位、胎儿体质量≥4 kg是瘢痕子宫再妊娠孕妇自然分娩成功率下降的独立危险因素，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表2、3。

表1 瘢痕子宫再妊娠孕妇自然分娩成功率影响因素的 单因素分析[n(%)]

表2 变量赋值表

表3 瘢痕子宫再妊娠孕妇自然分娩成功率影响因素的多因素分析

3 讨论

庄雪仪等[2]研究显示，高龄、分娩前宫颈Bishop评分<4分、潜伏期时间>12 h、不可纠正性宫缩乏力等是剖宫产术后再次妊娠患者经阴道分娩结局的不利因素。本研究结果显示，潜伏期时间>12 h、潜伏期宫颈评分<6分、不可纠正乏力宫缩、临产后枕横位及枕后位、胎儿体质量≥4 kg是瘢痕子宫再妊娠孕妇自然分娩成功率下降的独立危险因素。分析原因在于：(1)瘢痕子宫再妊娠孕妇产程潜伏期大于12 h，自然分娩成功率明显下降，产程延长，孕妇承受的痛苦越大，精神因素受到影响，产生焦虑、急躁情绪，且会增加母婴并发症的发生率；(2)Bishop宫颈成熟度评分是临床评估瘢痕子宫妊娠阴道分娩成功的重要依据，评分<6分者，阴道分娩成功率显著下降，与宫颈硬度较硬、宫口扩张小等有关，潜伏期宫颈评分与瘢痕子宫再妊娠孕妇阴道分娩结局密切相关；(3)不可纠正乏力者阴道分娩成功率低，转为剖宫产较多，宫缩是推动孕妇产程进展的主要因素，当孕妇出现不可纠正性宫缩乏力时，可适当放宽剖宫产指征，避免不良妊娠结局出现；(4)临产后胎方位枕前位阴道分娩成功率高，在产程进展中，孕妇可能因持续性枕横位、枕后位而影响分娩结局，因此，在临产后警惕产程中枕横位、枕后位，若胎方位持续保持枕横位、枕后位，必要时行剖宫产。本研究中胎儿体质量≥4 kg瘢痕子宫再妊娠孕妇自然分娩成功率发生更低，说明胎儿体质量影响阴道试产结局，胎儿体质量过大，易引发头盆不称，阴道试产过程中易引发梗阻性难产，增加产妇与胎儿风险，影响分娩结局，甚至可发生子宫破裂，危害极大[3-6]。据研究结果分析得出，在瘢痕子宫再妊娠孕妇自然分娩中，应加强孕妇护理，注重潜伏期延长时缓解孕妇情绪，加强观察孕妇宫颈柔软度、扩张情况，合理应用Bishop宫颈成熟度评分进行评估，可以通过分娩球等增强宫缩，注重检查临产后胎方位情况，做好应急措施，保证母婴健康[7]。

综上，潜伏期宫颈评分<6分、潜伏期时间>12 h、不可纠正乏力宫缩、临产后枕横位及枕后位、胎儿体质量≥4 kg是瘢痕子宫再妊娠孕妇自然分娩成功率下降的独立危险因素，在临床分娩过程中应对上述有危险因素的孕妇加强观察与护理，必要时放宽剖宫产指征，以避免不良母婴结局发生。