李素霞，杜丹丽，何 玉，张兰玲

子宫下段出血最常见于胎盘因素，以前置胎盘尤其是凶险性前置胎盘及前置胎盘合并胎盘植入时最常见，在剖宫产术中常发生难以控制的大出血，子宫切除率高，救治难度大，对孕产妇造成了严重的生命威胁。如何高效、快速地控制剖宫产术中子宫下段出血、减少子宫切除率一直是国内外学者共同探讨的热点问题。我院对10例因胎盘因素导致子宫下段出血病人采用漏斗加压缝合术，止血效果确切，均成功保留了子宫，取得了满意的效果，现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2016年2月至2018年8月于剖宫产术中发生子宫下段多量出血的10例病人，经给予缩宫素或前列腺素类似物促进子宫收缩，配合手法按摩、局部压迫、缝合等方法后出血仍无好转，即采用漏斗加压缝合术。10例病人年龄22～40岁；中期妊娠17+2周1例，晚期妊娠34+4～39+2周9例；前置胎盘9例，其中凶险性前置胎盘4例，合并胎盘植入4例，胎盘前置状态1例，术中子宫下段出血量600～3 000 mL；1例病人术后辅助子宫动脉栓塞术，其余9例病人术后无其他辅助止血措施，具体临床资料见表1。

1.2 手术方法及步骤 (1)麻醉前,10例病人均常规开放两组静脉通道，其中3例凶险性前置胎盘病人一路为颈静脉穿刺通道；(2)麻醉平面达成后病人取平卧位，均选择下腹正中纵切口，进腹后对有盆腹腔粘连者钝锐性结合先分离粘连，对膀胱粘连于子宫下段者注意避免损伤膀胱，游离子宫前壁充分暴露子宫下段；(3)观察子宫表面血管情况，尽量避开胎盘，选择无胎盘附着或胎盘边缘处为切口，快速娩出胎儿后给予缩宫素20 U宫体注射，将子宫娩出盆腔，对胎盘植入子宫浆膜层时予止血带环扎子宫下段切口下缘，切除植入处子宫组织，对出现子宫下段多量活动性出血者，立即给予卡前列素氨丁三醇局部注射、配合按摩子宫、出血局部压迫及缝扎，出血仍无好转时行漏斗加压缝合术，扎止血带者需要松开止血带；(4)漏斗加压缝合术步骤：于子宫切口下方进一步下推膀胱达宫颈内口下方，以1/0带圆针可吸收线自宫颈内口上方1 cm处距子宫右侧缘1 cm处进针，从前至后，穿透宫腔及后壁浆膜层；自子宫下段上方2 cm处再次进针，从后至前穿透子宫前壁，自子宫右侧缘1 cm处出针；自剖宫产切口上方1～2 cm距离子宫右侧缘1～2 cm处进针，穿透内膜层从前壁切口下1～2 cm处平行进针点出针，打结；同法缝合对侧[1]；(5)漏斗加压缝合切口两侧后切口不完全闭合，待直视子宫出血情况好转并停止，观察10 min无再次活动性出血缝合子宫切口并关腹(见图1)。

表1 漏斗加压缝合术10例病人临床资料

1.3 疗效评价 止血效果评价，有效：缝合后阴道流血量≤50 mL/h，子宫下段出血明显减少或停止，子宫收缩良好，生命体征平稳，尿量正常；无效：缝合后阴道流血量>50 mL/h，子宫下段出血不能控制，生命体征恶化，子宫质软收缩不良，尿量<30 mL/h或无尿。

1.4 观察及随访 记录术后24 h阴道出血量，出血量计算：容积法，术后24 h内使用积血盆垫于产妇臀下，收集血液后放入量杯测量失血量，观察是否需要其他止血措施；观察术后有无发热、腹痛、腹部切口愈合情况；术后42 d门诊复查，B超检查了解子宫形态及复旧情况，不定期电话随访月经恢复时间及经期经量有无异常。

2 结果

2.1 术中情况 10例病人术中宫体部收缩良好，均为子宫下段胎盘附着面出血，经缩宫素和前列腺素类似物卡前列素氨丁三醇注射、手法按摩、局部压迫及缝合等处理方法未能有效止血，采用漏斗加压缝合后10例病人出血情况均明显好转并于2～10 min内出血停止，观察10 min未再发生活动性出血后缝合子宫切口并关腹。术中生命征均平稳，出血量600～3 000 mL，6例病人进行了术中及术后输血，输红细胞400～2 000 mL，血浆400～1 000 mL，冷沉淀10～20 U。

2.2 术后情况 9例病人术后24 h阴道流血量50～200 mL，生命体征平稳，尿量正常，子宫收缩良好，未采取进一步治疗措施，1例完全性前置胎盘伴胎盘植入病人术后1个多小时因子宫收缩乏力再次出血，加行子宫动脉栓塞介入治疗后出血好转。10例病人均成功保留了子宫，术后无发热、持续性腹痛、子宫切口及腹部切口感染，腹部切口均愈合良好，术后5～8 d出院。

2.3 术后随访 8例病人术后42 d按时复诊，恶露分别于术后7～20 d干净，彩超检查提示宫腔无积液，内膜线清晰可见，子宫肌层回声均匀，子宫复旧形态良好，与常规剖宫产无差别。不定期继续电话随访10例病人月经恢复情况，其中1例中孕病人于术后40余天月经恢复正常，8例病人于停哺乳1～3个月后月经恢复正常，经期、经量无变化，1例尚在哺乳期月经未复潮。

3 讨论

胎盘因素是引起子宫下段出血最常见的原因，尤以前置胎盘最多见，因胎盘附着于子宫下段，而子宫下段肌层薄弱，收缩力差，附着于此处的胎盘不容易完全剥离，开放的血窦不易关闭，故常发生产后出血；如子宫下段蜕膜发育不良，胎盘绒毛穿透底蜕膜侵入子宫肌层则形成胎盘植入，如果合并胎盘植入，可使胎盘剥离不全，更加剧了产后出血的发生。近10余年来我国剖宫产率居高不下，二胎政策全面放开后，剖宫产远期并发症如剖宫产瘢痕部位妊娠、前置胎盘及胎盘植入的发生率明显增加，有剖宫产史的前置胎盘称为凶险性前置胎盘，其发生胎盘植入的危险性约为50%[2]，剖宫产术中子宫下段胎盘剥离面常发生难以控制的大出血，导致失血性休克、弥散性血管内凝血及产褥感染等严重并发症，救治难度大，产后出血、子宫切除率增高，对孕产妇的生命安全造成了严重威胁。剖宫产瘢痕部位妊娠由于子宫峡部肌层薄弱且剖宫产子宫下段切口瘢痕缺乏收缩能力，在流产或刮宫时断裂的血管不能自然关闭，可发生致命大出血。二胎政策放开后剖宫产远期并发症的增多为妇产科医生带来了严峻的挑战与考验。

刘兴会等[3]对于产后出血的手术治疗提出“四最原则”，即“最快、最简单、最熟练、创伤最小”的手术止血方式，要求急救人员在最短时间内找到最有效的止血方法。子宫作为产后出血的靶器官，缝合止血是最直接的手术方法，简单有效的缝合方法可避免使用其他复杂及昂贵的间接止血方法，对综合医疗条件差、基础设备不完善的基层医院来说显得尤为重要。子宫压迫缝合术是针对剖宫产术中发生子宫出血常用的缝合止血方法，包括经典的B-Lynch缝合、Cho缝合、Hayman缝合等，但多对子宫体部收缩乏力有效，对子宫下段出血常难以奏效，且有可能造成宫腔粘连、感染甚至子宫缺血坏死等风险[4-7]。对于子宫下段出血目前报道较多的缝合方法有子宫下段垂直平行压迫缝合[8]、宫颈环状压迫缝合[9]、子宫下段横行环状压迫缝合[10-11]、宫颈提拉式缝合[12]等，均取得了明显的效果。子宫压迫缝合术的适应证已扩展至妊娠晚期出血、妊娠早期及妊娠中期流产或引产后出血[13-14]，目前报道例数均较少。但各种子宫压迫缝合术治疗产后出血的研究均为观察性研究，缺乏大样本、随机、对照的研究，因此无法判断何种缝合方式是最适宜、最有效的，个人的能力、经验、判断是最关键因素，各种新方法也在不断尝试中。

有研究[15]提出无论哪种缝合术其核心技术应是 “在需要之处进行缝合”，子宫下段的血液供应来源于子宫动脉上下行支，由李广太教授率先开展的漏斗加压缝合术其止血原理正是基于此解剖学基础，通过同时结扎子宫两侧的子宫动脉上行支和下行支并压迫子宫前后壁而达到止血的目的，缝合后子宫形态呈漏斗形，又称为 “倒八字”缝合，更有利于术后恶露引流[1]。通过回顾性分析我院10例应用该术式的病人，5例为完全性前置胎盘，4例为凶险性前置胎盘，合并胎盘植入4例，孕周34+4周～39+2周，均于剖宫产术中发生子宫下段胎盘附着面出血，经促宫缩药物应用、局部缝合及压迫无效后采用漏斗加压缝合术，取得了满意的效果，于缝合后2～10 min内停止出血，虽然1例病人术后返回病房1个多小时后因宫缩乏力再次出血增多行介入治疗，但该术式作为应急止血手段减少了剖宫产术中出血，稳定了病人病情，为进一步介入处理赢得了时间。同时我们将该术式应用于1例中期妊娠因胎盘前置状态反复出血增多行剖宫取胎病人，术中子宫下段出血1 000 mL，经局部压迫及缝合无效后采用漏斗加压缝合术，缝合一侧后即见出血明显减少，两侧缝合完毕后出血即停止，可谓立竿见影。本研究10例病人均成功保留了子宫，术后随访无并发症发生。通过对漏斗加压缝合术的临床应用，我们总结该术式有以下优点：(1)该技术实际操作中只需要5～10 min，因缝合方向与子宫动脉分支平行，缝合过程不易损伤周围组织器官，无需特殊器械及材料，与其他子宫下段缝合术比较，更简单、安全，取得了满意的止血效果；(2)当发生多量子宫下段出血尤其是颈管内反复出血，在常规方法处理无效时尽早采用，不仅有助于减少产后出血量，减少输血，降低子宫切除率，而且不影响宫腔形态及月经恢复，无宫腔粘连、子宫坏死及感染等并发症发生；(3)该术式操作简单，特别适用合于在基层医院推广，更适用于临床经验不足的初级医生在紧急情况下实施。但对于发生胎盘植入至膀胱或短时间大量出血的病人不宜采用。

本研究通过对10例病人应用漏斗加压缝合术，临床验证了该术式对于子宫下段出血治疗的安全性、有效性及可行性，只要具备传统剖宫产手术条件者便可以开展此项技术，术后无需针对该术式进行特殊管理，做为一项新的子宫压迫缝合技术，在发生子宫下段出血时可尝试早期使用，对减少产后出血、保留子宫具有积极的意义。