刘明红，于乐涛，石 军

随着国家二胎政策放开，临床剖宫产例数与日俱增，而术后疼痛严重影响着产妇的快速康复和身心健康，更是产后抑郁非常重要且独立的危险因素[1]。在当前舒适化医疗背景下，减轻产妇术后疼痛，无疑是临床医生的重要任务。近年来提倡多模式镇痛方法，对于产妇具有镇痛效果好、不良反应少、满意度高等优点。超声引导下腹直肌鞘阻滞(rectus sheath block,RSB)是近几年兴起的一种神经阻滞方法，操作简便、成功率高、不良反应少[2]。但单纯局麻药RSB存在镇痛时间短、对内脏痛无效的缺点。盐酸纳布啡是一种新型人工合成的阿片受体激动/拮抗剂，镇痛时间长、效果确切，无吗啡样不良反应等[3]，保证镇痛效果的同时又可降低瘙痒、恶心呕吐、呼吸抑制等不良反应的发生，还具有治疗内脏痛的特点[4]。本研究应用超声引导RSB复合静脉持续镇痛，减轻剖宫产术后疼痛和防治产妇产后抑郁，收到良好效果，现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月至2019年11月我院急诊行宫产术的足月产妇60例，年龄20～40岁，体质量55～88 kg，孕龄37+4周～41+5周 ，美国麻醉医师协会评分(ASA)Ⅰ～Ⅱ级，其中初产妇26例，经产妇34例，按数字表法，随机分为2组，即对照组(N组)和RSB组(R组)，各30例。2组产妇年龄、体质量、体质量指数(BMI)、手术时间等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核通过，所有产妇均签署知情同意书。

表1 2组产妇一般情况比较

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：局麻药无过敏的产妇，ASA评分Ⅰ～Ⅱ级，孕周≥37周，年龄20～40岁，体质量55～88 kg，手术时间<3 h，剖宫产竖切口，子宫缝合均采用内置缝合。排除标准：(1)有严重心血管系统、肝、肾功能严重损害；(2)术前合并有精神系统疾病；(3)听力、视力严重障碍；(4)凝血功能障碍；(5)穿刺部位感染；(6)术中出血量>800 mL；(7)术中改变麻醉方式者；(8)术前48 h服用过或近期正在服用阿片类药物或非甾体类消炎药。

1.3 方法

1.3.1 麻醉方法 产妇麻醉前常规禁食8 h、禁饮4 h。入室后应用Philips MP20多参数监护仪监测心电图(ECG)、无创血压(BP)和指脉氧饱和度(SpO2)。开放上肢静脉通路，输乳酸林格液500 mL。产妇左侧卧位，L3/4间隙正中入路穿刺，实施腰-硬联合麻醉。见脑脊液顺利流出，注入0.75%的盐酸罗哌卡因(耐乐品，0.75 g/10 mL,Astra Zeneca公司,瑞典,批号:NAVK)1.5 mL，推注时间>20 s，然后向头端置入硬膜外导管3 cm备用。产妇仰卧位后调整麻醉平面低于T8水平，麻醉效果满意后实施手术。若出现低血压给予加快静脉输液，静脉使用麻黄素5毫克/次进行调控，使血压维持在90/60 mmHg以上。手术结束后，R组产妇在超声引导下进行双侧RSB。

1.3.2 神经阻滞操作方法 产妇取仰卧位，选择剑突下腹直肌的中点位置为进针点。聚维酮碘消毒后铺无菌巾，超声探头前端涂偶合剂并用一次性无菌膜包裹。选用6～13 MHz Transducer(S-Nerve SonoSite公司，美国)探头。将探头置于腹直肌中点旁矢状位进行扫描，超声图像依次可见皮下组织、腹直肌前鞘、腹直肌、腹直肌后鞘、腹膜及肠蠕动的肠管。选用AS-N神经阻滞麻醉穿刺包(江苏华星医疗)内0.7 mm×90 mm神经穿刺针,采用平面内进针技术，可视下将神经穿刺针针尖置入到腹直肌后鞘和壁层腹膜之间后停止进针，回抽注射器无气无血后注射药物，可在腹直肌后鞘形成一梭形暗性区域，表示药液注射成功。对侧采用相同的方法进行操作。双侧共注入0.375%盐酸罗哌卡因30 mL+盐酸纳布啡20 mg (瑞静，20 mg，宜昌人福药业)。

1.3.3 静脉自控镇痛 2组产妇术后接静脉自控镇痛泵(江苏爱朋全自动注药泵ISQ Ⅱ),镇痛泵药物配方：0.9%氯化钠溶液96 mL+舒芬太尼2.0μg/kg+阿扎司琼20 mg。背景剂量2 mL/h，静脉自控量 2毫升/次，锁定间隔时间30 min。

1.4 观察指标 (1)观察2组术后不同时间产妇静息痛、运动痛、宫收缩痛情况。采用疼痛数字评分法[5](NRS)对术后6、12、24及48 h不同时间点产妇的静息时切口痛、咳嗽时切口痛及子宫收缩痛进行评估。NRS由0到10分共11个数字组成。0分：无痛；1～3分：轻度疼痛(不影响睡眠)；4～6分：中度疼痛；7～9分：重度疼痛(不能入睡或睡眠中痛醒)；10分：剧痛。术后48 h内产妇对镇痛不满意时，给予50 mg氟比洛芬酯静脉注射，行镇痛补救。(2)记录术后6、12、24、48 h内静脉镇痛泵中舒芬太尼用量。(3)观察2组产妇产后抑郁及不良反应发生情况。由同一位高年资麻醉医生，用爱丁堡产后抑郁量表[6](EPDS)，随访产妇术后6 h(T1)、12 h(T2)、24 h(T3)及48 h(T4)精神状态，并进行评分，初步筛查产后抑郁症。EPDS由10个问题组成，得分范围在0～30分，评分≤12分为状态良好，≥13分可诊断为产后抑郁症。为保证问卷的质量，所有问卷均在孕产妇安静的环境下单独完成。观察并记录恶心呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制、神经损伤等不良反应的发生情况。

1.5 统计学方法 采用t(或t′)检验和χ2检验。

2 结果

2.1 2组术后不同时间点切口痛NRS评分比较 R组在静息及咳嗽时T1、T2、T3、T4时间点NRS评分均低于N组(P<0.01)(见表2)。

表2 2组不同时间点不同状态时切口痛NRS评分比较(分；

2.2 2组术后不同时间点子宫收缩痛NRS评分比较 R组在T1、T2、T3、T4时间点子宫收缩痛NRS评分均低于N组(P<0.01)(见表3)。

表3 不同时间点子宫收缩痛NRS评分比较(分；

2.3 2组术后各时段内舒芬太尼用量比较 R组在T1、T2、T3、T4时间点舒芬太尼用量均低于N组(P<0.01)(见表4)。

表4 2组术后各时段内舒芬太尼用量比较

2.4 2组产妇产后抑郁症发生情况比较 术后在T1、T2、T3、T4时间点R组发生产后抑郁症发生率低于N组 (P<0.05)(见表5)。

表5 2组产妇产后抑郁症发生情况比较[ n；百分率(%)]

2.5 2组术后不良反应比较 R组恶心呕吐、皮肤瘙痒及补救镇痛发生率低于N组(P<0.05～P<0.01)(见表6)。2组产妇术后均未出现呼吸抑制及神经阻滞相关并发症。

表6 2组术后不良反应比较[ n;百分率(%)]

3 讨论

接受剖宫产的产妇，因术后疼痛会产生一系列不利影响，延迟术后康复，甚至发生产后抑郁，严重降低产妇生活质量[7]。随着超声技术的应用及加速康复外科(ERAS)理念的提出，超声引导下神经阻滞复合静脉自控镇痛是目前效果较好的术后多模式镇痛方法[8]。RSB为腹部正中切口手术提供术后镇痛的新方法[9]。在超声引导下进行操作，提高了神经阻滞的成功率，减少神经穿刺损伤[10]。使腹直肌鞘阻滞技术在腹部手术的多模式镇痛中得到了广泛应用[11]。

ROZEN等[12]发现腹壁是由T6到L1多节段脊髓神经的前支支配，这些神经从腹内斜肌与腹横肌之间穿过，经腹直肌鞘后部,穿过腹壁下动脉的腹直肌鞘内神经丛，进入肌肉后到达皮肤。阻滞腹直肌后鞘，就可以阻断T6～L1神经的前支。双侧RSB已被证实是对中线剖腹手术是有效的，可作为术后多模式镇痛的一部分。RSB作为腹部手术术后镇痛的新方法，可以有效减少阿片类药物的使用[14-15]。在全子宫切除术中，双侧RSB可以作为术中麻醉和术后镇痛的有效补充[16]。在开腹胃癌根治术中，双侧RSB可以缓解术后疼痛,改善病人术后早期静脉自控镇痛不足，利于病人术后康复[17]。本研究60例剖宫产手术方式为竖切口，子宫缝合均采用内置缝合，腹直肌鞘阻滞简便易行、安全有效。对于体型有明显改变的孕产妇，该神经阻滞方法具有明显优势。R组30例皆操作顺利，阻滞成功。但是单纯的腹直肌鞘阻滞也存在不足，单次局麻药神经阻滞的镇痛时间短，且对内脏痛无效。

盐酸纳布啡是一种新型半合成阿片受体激动-拮抗剂，应用于临床各种急慢性疼痛治疗,既改善躯体疼痛，又可改善内脏痛[18]。究其原因可能与k受体被激动和拮抗μ受体活性有关。κ受体有止痛、镇静作用，可在内脏伤害感受中提供有效的镇痛作用。激动κ受体会产生强效的镇痛作用，可治疗多种内脏痛，尤其在腹腔内手术中具有明显优势[19],也可安全应用在儿科镇痛[20]。另外静脉使用盐酸纳布啡进行产后镇痛，检测母乳中纳布啡的含量极低，因此用药期间哺乳是安全的[21]。盐酸纳布啡作为局麻药佐剂可安全应用于蛛网膜下腔阻滞，明显延长麻醉时间[22]。盐酸纳布啡也可联合罗哌卡因用于剖宫产术后的硬膜外镇痛泵(PCEA),明显提高镇痛质量[23]。与其他佐剂相比，纳布啡混合罗哌卡因与布托诺菲混合罗哌卡因在术后硬膜外镇痛方面，效果更好[24]。盐酸纳布啡亦可联合左旋布比卡因进行臂丛神经阻滞，可延长神经阻滞时间[25]。

本研究显示，对比术后48 h内不同时间点切口痛静息痛、咳嗽时痛和子宫收缩痛的NRS评分，发现双侧腹直肌鞘阻滞组评分均明显降低，表明术后行腹直肌鞘阻滞可对产妇的切口痛和子宫收缩痛有明显的镇痛效果。对比产后抑郁的发生情况，术后行腹直肌鞘阻滞联合静脉镇痛泵的产妇，比单纯使用静脉镇痛泵的产妇，在术后48 h内产后抑郁发生比例有所降低。在不良反应方面，行腹直肌鞘阻滞的产妇术后发生皮肤瘙痒、恶心呕吐明显减少。这可能与舒芬太尼用量减少及盐酸纳布啡的使用有关。盐酸纳布啡主要通过拮抗μ阿片受体，因此可减少因μ阿片受体激动而产生的呼吸抑制、皮肤瘙痒、恶心呕吐等不良反应[26]。

综上所述，腹直肌后鞘神经阻滞联合静脉镇痛泵用于剖宫产术后镇痛，是一种有效的多模式镇痛方式。至于腹直肌鞘阻滞产生有效术后镇痛，对产妇产后抑郁的远期影响如何，与产妇年龄、产妇教育程度、妊娠期疾病与合并症、孕产史、胎儿宫内窘迫、产前焦虑、夫妻感情、环境社会因素等密切相关，有待临床进一步研究。