解远峰 赵堂海 秦少华

放置下腔静脉滤器后溶栓是目前治疗深静脉血栓形成（下称：DVT）的主要方式，在临床得到广泛使用，随之时有报道出现一些并发症，如滤器移位、滤器无法取出等，但滤器置入后双髂静脉血栓形成很少见，处理起来较棘手。本文一例患者共造影5次、手术4次，过程复杂，结果尚满意。

患者男性，因“右下肢大隐静脉曲张、右下肢血栓性浅静脉炎”入院，第2天行右下肢深静脉造影示：右股浅静脉远端有约10cm长血栓 （图1），补充诊断：右下肢DVT;于次日在局麻下行下腔静脉可回收滤器置入术，术后予以抗凝、溶栓治疗;于第10天再次行右下肢深静脉造影示：股浅静脉远端及下腔静脉滤器未见血栓（图2、图3）;入院后第15天后全麻下行右下肢大隐静脉高位结扎、分段剥脱术，术中发现大隐静脉内有大量半機化血栓，解剖游离大隐静脉根部，纵行切开，轻柔夹取腔内血栓后再以吸引器抽吸血栓，近端回血良好后高位结扎;入院后第18天在局麻下行下腔静脉造影、备下腔静脉可回收滤器取出术，术中造影发现下腔静脉滤器内、双侧髂总静脉血栓形成，管腔堵塞约90%（图4），即经双侧股静脉行双髂静脉置管溶栓术（图5）。术后，经微量泵持续泵入尿激酶40wu/日、肝素钠1.625wu/日，于第22天在局麻下行下腔静脉造影，术中发现下腔静脉及滤器内未见明显血栓影像，双侧髂总静脉内血栓较前明显减少，可见部分漂浮血栓（图6），经右侧股静脉置入SteerEase 10F长鞘，置于下腔静脉滤器末端，以50ml注射器机械持续负压抽吸，在抽吸过程中逐渐后撤长鞘，抽吸出较多半机化血栓（图7），同法机械抽吸左侧髂静脉血栓，造影见腔静脉滤器内未出现明显血栓影像，双侧髂静脉内残留少量附壁血栓，造影剂通过迅速（图8）。为避免残存血栓脱落导致肺动脉栓塞，决定保留下腔静脉滤器，术后患者双下肢无明显肿胀，出院后嘱患者长期口服利伐沙班抗凝。

此患者第一次经外周溶栓后，右下肢深静脉及下腔静脉无异常，行大隐静脉术后4天出现较严重并发症，滤器上及双侧髂总静脉均有较多血栓，导致双下肢肿胀。原因分析有三点：（1）、大隐静脉近股静脉开口处血栓在结扎时被挤入下腔静脉，此部分血栓已半机化，导致滤器堵塞，下腔静脉回流明显减慢;（2）、使用压力泵预防血栓时可能将小腿静脉残留血栓挤压至滤器上;（3）、术后抗凝力度不够：为避免大隐静脉术后切口出血，每天给予此患者皮下注射半支低分子肝素（若每天皮下注射两支全量低分子肝素，或许不会有此严重结果）。

此患者首先为血栓性浅静脉炎，然后发展至DVT，如未行深静脉造影检查，直接进行大隐静脉手术，可能会出现灾难性后果，故术前造影很有必要。右下肢发生DVT比例远低于左下肢，但血栓极容易脱落导致肺动脉栓塞，故右下肢DVT需积极放置下腔静脉滤器。针对滤器及双侧髂总静脉血栓，采用双髂总静脉置管溶栓，疗效较理想，本病例大部分血栓被溶解，但双侧髂总静脉有部分漂浮血栓，如不处理可能发生较小肺栓塞或堵塞滤器再次双髂总静脉血栓，故需进一步积极处理，此患者采用长鞘机械吸栓法，取得良好效果。以后若有类似情况，可采用此方法，但需注意吸栓时不易过猛过快，需中等力度持续负压， 避免吸引血液过多及血栓脱落。

小结，本病例最终治疗结果尚可，但教训较多：1、此患者大隐静脉手术可晚做或不做，避免大隐静脉根部较硬血栓脱落;2、如果做大隐静脉手术，应准备3F取栓导管，将近端血栓完全取出后再结扎;3、术后抗凝力度应足够。