翁培兰 梁春萍

(广西壮族自治区工人医院老年医学科，南宁市 530021，电子邮箱：234332913@qq.com)

重度失能患者因基本丧失生活自理能力，绝大多数患者处于长期卧床的状态，导致难以咳出呼吸道分泌物，容易发生中小气管堵塞，引发不同程度的肺部感染[1]。我科对重度失能患者采用半俯卧位，有效促进了患者口咽分泌物的排出，减少口咽部分泌物的潴留量，减少误吸的发生率，患者家属满意度高，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年1月至2019年6月在我院老年医学科住院的重度失能且病情稳定、无翻身和侧卧位禁忌证的患者120例作为研究对象，年龄50～100(74.66±10.51)岁，男性54例，女性66例；脑出血后遗症34例，脑梗死后遗症42例，重症肺炎24例，呼吸衰竭20例，住院时间15～30 d。按随机数字表法将患者分为对照组和观察组，每组60例，对照组年龄(74.88±10.78)岁，男性28例，女性32例；脑出血后遗症19例，脑梗死后遗症24例，重症肺炎9例，呼吸衰竭8例。观察组年龄(74.43±10.33)岁，男性26例，女性34例；脑出血后遗症15例，脑梗死后遗症18例，重症肺炎15例，呼吸衰竭12例。两组患者的一般资料、原发病构成比较，无统计学意义(均P>0.05)。

1.2 方法 (1)对照组：采用常规体位管理，即侧卧位、仰卧位交替进行，床头常规抬高15°～30°，约2 h变换体位一次。(2)观察组：采用半俯卧位管理，即左右半俯卧位、仰卧位交替进行，床头常规抬高15°～30°，约2 h变换体位一次。每天半俯卧位时间≥12 h。半俯卧位摆放方法：操作者站在患者一侧，拉起对侧床栏，将枕头向对侧移动，并与床头呈15°斜向安置；将患者对侧上、下肢体向对侧床沿移动，离开身体，为翻转留出足够的空间。将近侧上肢置于患者的腹部，近侧下肢屈曲，足跟靠近大腿根部。操作者一手压住患者的足背，一手置于大腿靠膝关节端，轻压并向床尾方向推移，可见臀部与床稍分离，臀部压力及大腿重心向床尾移动。然后双手转至患者臀部，将臀部向床尾45°方向推移，臀部自然离开床面，带动了身体向对侧翻转。此时，立即用一手轻推患者肩背部，使整个身体自然侧翻成90°。双手戴上长滑膜手套(长至肘部)，伸至患者身体与床面之间，利用滑动的作用，调整上半身与床面成80°～90°，头偏向一侧，嘴角处于低位，让患者的口腔分泌物自然流出。胸前放置一个枕头，让患者呈拥抱枕头的状态。调整髋部与床面成30°～60°，上侧下肢自然向前屈曲，放一个枕头支撑；下侧下肢自然伸直，向后靠，避免过度牵拉或损伤患者。然后抬高床头15°～30°。利用滑膜手套(长至肘部)将受压部位全部扶平一次，并拉平床单、衣物作减压处理，轻压肢体与接触面紧密贴合，做定位处理。

1.3 观察指标 (1)观察进行体位摆放后30 min内患者血压、心率、呼吸频率的波动范围超过摆放前10%的患者例数。(2)口咽分泌物自然流出量，按自然流出的分泌物渗透纸巾层数评估分泌物量，使用三层抽纸垫在嘴角，渗透范围小于5 cm×5 cm计为2 mL/次，渗透范围大于5 cm×5 cm计为3～5 mL/次，如渗透范围大于10 cm×10 cm计为5～10 mL/次，统计1 d分泌物自然流出量,如患者出现痰鸣音，则给予吸痰，吸出量计入自然流出量。(3)住院周期内显性误吸和隐性误吸的发生率。患者出现痰鸣音增多或出现呼吸道症状时医生按需进行纤支镜检查，将纤支镜下发现有食糜判断为隐性误吸。(4)压疮发生率。(5)自拟满意度问卷调查表，患者出院后由患者家属对护理的满意度进行评价，评分条目分为满意、一般和不满意。满意度=(满意+一般)例数/总例数×100%。

1.4 统计学分析 采用SPSS 16.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)或M(Q)表示，组间比较采用t检验或秩和检验；计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验或确切概率法。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者改变体位后生命体征变化情况 改变体位30 min后，对照组有2例(3.33%)患者出现生命体征波动超过10%，观察组有4例(6.67%)患者出现生命体征波动超过10%，两组患者生命体征波动率差异无统计学意义(χ2=0.175，均P=0.675)。

2.2 两组患者口咽分泌物自然流出量及误吸的发生率比较 观察组患者1 d内口咽分泌物自然流出量为16(17)，对照组患者1 d内口咽分泌物自然流出量为12(9.5)，观察组患者口咽分泌物自然流出量多于对照组(z=-3.126，P=0.002)；住院期间误吸发生率低于对照组(χ2=6.171；P=0.013)。见表1。

表1 两组患者误吸的发生率比较[n(%)]

2.3 两组患者压疮发生率比较 对照组患者骶尾部发生压疮1例(1.67%)，观察组耳郭发生压疮2例(3.33%)，两组患者压疮发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.000，P=1.000)。

2.4 两组患者满意度比较 观察组满意37例，一般22例，不满意1例，满意度为98.3%；对照组满意为23例，一般满意36例，不满意1例，满意度为98.3%。两组家属满意度差异无统计学意义(P=1.000)。

3 讨 论

3.1 半俯卧位可有效减少患者误吸的发生率 临床上，有的重度失能患者因合并吞咽功能障碍，口咽部经常潴留有较多的分泌物，因患者长期处于卧床状态，易发生误吸、反流、吸入性肺炎等。黄丽霞等[2]认为，吸入性肺炎是由流入气道的液体、食物和唾液中含有的口咽微生物引起。为了促进口腔分泌物自然流出，预防误吸、反流、吸入性肺炎的发生，我们对重度失能患者采取半俯卧位管理。半俯卧位时，嘴角处于低位，且位置基本与口咽部平行或略低于口咽部，因重力的作用，口咽部潴留的分泌物可自然流出。本研究结果显示，观察组在改变常规体位后，口腔内潴留的分泌物减少，未出现明显的痰鸣音，且口腔分泌物自然流出量多于对照组(P<0.05)。因分泌物自然引流，口腔内潴留的分泌物减少，无需经常吸痰，减少了吸痰损伤的风险。本研究结果还显示，观察组误吸发生率低于对照组(P<0.05)，提示给予重度失能患者采取半俯卧位，有利于口腔分泌物自然流出，减少误吸的发生。

3.2 半俯卧位运用自然照护理念，可单人操作 因医疗资源匮乏、医疗成本高等原因，多数重度失能患者散居在家庭、社区、各大养老机构等，主要由一名护理人员对其进行护理，患者基本处于长期卧床的状态，定时翻身成为照护者的主要工作之一。如果照护者身材小，体力有限，难以完成半卧位操作流程，容易导致半卧位执行不到位，且该操作容易引起照护者的腰部劳损。本研究引入自然照护理念，即不抓，不拽，不拖，让患者以顺应自然的方式翻转。在协助患者进行半俯卧位时，操作者站在患者一侧，将患者近侧下肢屈曲后，向床尾轻推膝盖前端，使臀部的压力向床尾转移，双手转至患者臀部，将臀部向床尾45°方向轻推，此时臀部自然离开床面，带动了身体向对侧翻转，然后用一手轻推患者肩背部，使整个身体自然侧翻成90°。整个过程操作者的动作轻柔，翻转也是顺应自然规律，节省了操作者的力量，即使是身材瘦小的照护者，也可以顺利完成。在翻转后，使用滑膜长手套调整患者的体位，主要利用滑膜的滑力来减少摩擦，同时利用滑动的原理，可将患者调整到所需要的体位，并减少皮肤与床单位之间的摩擦力，让患者更舒适。

3.3 半俯卧位可促进支气管内分泌物的流出，患者耐受度及家属接受度高 俯卧位是治疗急性呼吸窘迫综合征有效手段之一，不仅能抑制重症急性呼吸窘迫综合征患者肺泡异常膨胀，加快凹陷肺组织复张，还可通过纠正重力依托区通气/血流比值，减少生理无效腔，继而起到改善氧合的作用[3-4]。俯卧位通气通过改变患者体位，可使肺门位置变低，肺的分泌物在重力作用下流向主支气管，有利于肺泡萎缩的扩张，从而促进分泌物排出，达到控制感染的目的；且俯卧位时肺收缩降低，胸壁及肺之间产生更多跨肺压，扩张肺组织，而靠近腹部的区域肺扩张较少，肺部灌注一致性更强[5-6]。但采用俯卧时患者耐受度偏低，生命体征波动大，家属不容易接受。我们对传统的俯卧位进行了改良，即在半卧位的基础上给患者上半身处于半俯卧的状态，可使一侧的肺处于低位，另一侧肺处于高位，同时使背侧支气管也处于高位，通过重力作用及机械辅助排痰，促进肺下叶后基底段、背段、外侧段支气管分泌物的引流，便于痰液的咳出或吸出。左右半俯卧位轮流更换，可有效减少双肺内细小支气管中分泌物的潴留，从而有效预防肺炎及坠积性肺炎的发生。但半俯卧位受压的骨突部位多于半卧位，容易发生压疮。我们对采取半俯卧位的患者在肩峰、髂前上棘等骨隆突处利用滑膜手套抚平减轻压力，在胸部放置定位枕增大胸部的支撑面积，使得体重的重力均匀垂直分散，在一定程度上缓解了骨隆突处的压力，减少压疮发生的风险。同时，我们协助患者翻身后，使用不同类型的枕头垫在患者身体悬空部位，尽最大可能将体重的重力均匀分散在身体的各处，使身体在单位时间内保持在目标体位上。本研究中观察组患者2例发生耳郭压疮，主要为前期对耳郭的关注度不够所致，后期我们采用了“U”形枕进行头部定位管理后，未有患者出现耳郭压疮的情况。本研究结果显示，两组患者压疮发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，提示半俯卧位并未增加重度失能患者发生压疮的风险，家属满意度高。

综上所述，采用半俯卧位管理重度失能患者，有利于患者口咽分泌物的自然流出，减少咽喉分泌物的潴留量，可有效减少患者误吸的发生，患者耐受性好，值得临床推广应用。