黄而弘

(广西壮族自治区江滨医院妇产科，南宁市 530021，电子邮箱：heh0502@sina.com)

自二胎政策放开以来，高龄产妇的数量逐年增长，妊娠合并症与不良妊娠结局等发生率均明显增加[1]。近年来，高危妊娠病因在排序上也发生了改变，前5位分别为高龄、剖宫再孕、妊娠糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)、妊娠合并甲状腺疾病和贫血[2]，其中高龄和GDM最常见，对孕妇及新生儿健康存在一定的影响。因此，本文回顾性分析高龄GDM与非高龄GDM产妇的临床资料及母婴结局，旨在评估高龄及GDM对母婴不良结局的影响，从而早发现、早干预，减少妊娠合并症及不良妊娠结局。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入2017年1月至2019年12月在我院产检及分娩的125例GDM孕妇。纳入标准：(1)B超确诊为单胎妊娠；(2)符合GDM的诊断标准[3]，即孕24～28周空腹及OGTT 后1 h、2 h的血糖值三者中任何一个分别达到或超过5.1 mmol/L、10.0 mmol/L、8.5 mmol/L；(3)定期产检，治疗依从性良好，无其他合并症者。排除标准：(1)孕前存在高血压疾病、内分泌疾病、肝肾功能异常者；(2)伴有严重组织器官原发疾病；(3)妊娠期间胎停或引产者；(4)非自然受精者。其中年龄≥35岁的高龄GDM孕妇45例(观察组)，年龄<35岁的非高龄GDM孕妇80例(对照组)。观察组孕妇年龄35～46(37.87±2.64)岁，孕次2(2，3)次，孕前体质指数(23.24±2.40)kg/m2；对照组孕妇年龄19～34(27.48±4.30)岁，孕次2(1，3)次，孕前体质指数(22.67±2.02)kg/m2。两组孕妇的孕次、孕前体质指数差异无统计学意义(均P>0.05)。本研究获得所有研究对象的知情同意，并经我院医学伦理委员会批准。

1.2 GDM干预方法 两组患者均给予心理疏导及相关知识的宣教；给予常规性的饮食管理方案，按照其体重、血糖水平、孕周情况，计算每天所需总热量，按少量多餐原则，制定合理的糖尿病食谱；并指导每日饮食过后运动半小时，以散步为主，注意避免剧烈运动；若饮食和运动干预后血糖指标仍未降低(餐前30 min血糖>5.3 mmol/L，或餐后2 h血糖>6.7 mmol/L，或夜间血糖>6.7 mmol/L)，则采用胰岛素治疗。依从性不好者予剔除。

1.3 资料收集 (1)孕妇临床资料：包括年龄、孕次、孕前体质指数、孕期体重增长(体重增长的速度即孕期平均每周体重增长)、血糖控制不佳情况等。血糖控制标准[3]：孕妇无明显饥饿感，空腹血糖控制在3.3～5.3 mmol/L；餐前30 min血糖控制在3.3～5.3 mmol/L；餐后2 h血糖控制在4.4～6.7 mmol/L；夜间血糖控制在4.4～6.7 mmol/L。未达上述标准者即为血糖控制不佳。(2)孕妇妊娠结局：包括剖宫产、妊娠高血压、胎膜早破、产后出血、羊水过多等发生情况，诊断参照第8版《妇产科学》[3]中的相关标准。(3)新生儿结局：包括新生儿低血糖、新生儿窒息、巨大儿、低体重儿等，以上疾病的诊断标准参照谢幸主编的《妇产科学》[3]。

1.4 统计学分析 采用StataSE 15.0及SPSS 19.0软件进行统计学分析。正态分布的计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验，非正态分布的计量资料以[M(P25,P75)]表示，组间比较采用非参数检验；计数资料采用例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组孕妇临床资料比较 观察组孕妇的孕期体质增长、血糖控制不佳率均高于对照组(均P<0.05)。见表1。

表1 两组孕妇临床资料比较

2.2 两组孕妇妊娠结局比较 观察组孕妇剖宫产、产后出血、妊娠高血压、羊水过多、胎膜早破发生率均高于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组孕妇妊娠结局比较[n(%)]

2.3 两组新生儿结局比较 观察组的新生儿低血糖、巨大儿、窒息发生率均高于对照组(均P<0.05)，但两组间低体重儿发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组新生儿结局比较[n(%)]

3 讨 论

高龄产妇是指分娩时年龄≥35岁的女性。由于2013年和2016年我国放开单独二孩和全面二孩政策，且妇女社会地位不断提高，均造成高龄产妇明显增多[4]。随着孕妇年龄和产次增加，机体代谢减慢，胰岛分泌胰岛素能力下降以及胰岛素和胰岛素受体亲和力逐渐减弱，这均增加了GDM的发生率[5-6]。Khalil等[7]报告GDM发生率与孕妇年龄呈正相关，>35岁的孕妇GDM的发病率是<25岁孕妇的5.5倍，GDM发病率在40岁达顶峰。

在孕妇体内，内脂素主要由内脏脂肪细胞产生，不仅可以增加脂肪生成，还具有类似胰岛素的作用，可以增强机体对胰岛素的敏感性，这在胰岛素抵抗和血糖代谢紊乱中起到很重要作用[8]。乔磊等[9]发现，高龄GDM患者血清内脂素水平较适龄(26～32岁)GDM患者明显升高，高龄GDM孕妇具有更显著的内脏脂肪沉积趋势，更易发生体脂积累，而且为向心性分布，这与高龄GDM患者孕期体质量增长过多、过速密切相关。本研究结果也显示，与非高龄GDM孕妇相比，高龄GDM孕妇具有孕期体重增长多、更易出现血糖控制不佳等特点。

本研究中，高龄GDM孕妇的剖宫产、妊娠高血压、产后出血、羊水过多、胎膜早破发生率均高于非高龄GDM孕妇(P<0.05)。GDM会使机体处于高糖状态，易形成巨大儿，而巨大儿会导致头盆不称、宫缩乏力及胎儿宫内窘迫、肩难产，这导致GDM孕妇的剖宫产率及产后出血率增加；GDM孕妇羊水过多，可能是羊水中的血糖水平升高，形成羊水高渗状态，刺激分泌导致羊水增多有关[10]；巨大儿、羊水过多均可造成宫腔压力过高，容易引发胎膜早破。因此，GDM孕妇本身即易发生各种妊娠不良结局。而高龄妇女生殖及生理功能逐渐衰退，卵巢功能下降，组织器官弹性差，骨骼肌肉功能衰退和抗感染能力下降等，使得孕期身体应激能力下降，此外高龄孕妇患妊娠高血压的风险为适龄孕妇的2～4倍[11]，故高龄GDM孕妇的生育风险较非高龄GDM孕妇更大，临床上应注重对高龄GDM孕妇病情的监测，以减少不良妊娠结局。

既往研究表明，GDM孕妇孕期血糖越高，新生儿体质量越大[12]。GDM孕妇在高血糖及高胰岛素作用下，促使胎儿过度生长，引发胎儿高胰岛素血症，胎儿娩出后未能得到来自母体的血糖供应，极易引起低血糖，出现低血糖症状持续反复发作，如反应迟钝、惊厥、阵发性发绀、嗜睡等症状，严重影响新生儿预后[13]。本研究中，观察组新生儿低血糖、巨大儿发生率明显增高(P<0.05)，这与高龄GDM孕妇孕期体重及血糖控制欠佳有关。另外，因高龄容易发生血管病变，降低胎盘供氧量，而母亲高血糖造成母体代谢紊乱，导致胎儿耗氧量增加，出现胎儿发育迟缓、胎儿窘迫、新生儿窒息，甚至胎死宫内。因此观察组新生儿窒息发生率高于对照组(P<0.05)。

综上所述，与非高龄GDM孕妇相比，高龄GDM孕妇具有孕期体重增长多、更易出现血糖控制不佳等特点，不良妊娠及新生儿结局发生率更高。临床工作中应加强对高龄GDM孕妇的管理，设立专科门诊，制定规范的管理模式，对高龄GDM患者加强宣教，普及优生优育知识，及时评估妊娠风险，早筛查、早干预，多学科联合治疗，以改善妊娠及围生儿结局，确保母婴安全。