邸兴伟，李晓东，郝春艳

(锦州医科大学附属第一医院，辽宁 锦州 121000)

颅脑损伤患者病情危重，病死率高，多处于不同程度的昏迷状态，患者的咳嗽反射及排痰功能减弱，导致气道内分泌物明显增多，增加了肺不张和肺部感染的发生率[1]。早期行气管切开术是颅脑损伤患者痰液引流一项重要措施，但气管切开后呼吸道生理湿化的屏障功能减弱，水分严重丢失，增加气道内痰液黏稠度，降低了呼吸道的抗感染能力。因此，本文探究颅脑损伤气管切开患者应用HFNC联合咳痰机的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年11月至2019年9月期间，在锦州医科大学附属第一医院重症医学科收治的78例颅脑损伤气管切开术的患者作为研究对象。排除活动性上消化道出血、气胸、肺大泡、呕吐、严重的气道反应性疾病、肺叶切除术/全肺切除术的患者。采用随机数字表法分为试验组和对照组。试验组38例，其中男性21例，女性17例，平均年龄(68.31±5.44)岁；对照组40例，其中男性24例，女性16例，平均年龄(67.08±6.10)岁。所有入选患者均取得其本人或家属的知情同意。两组患者在年龄、性别及急性生理和慢性健康‖评分(APACHE‖评分)等方面差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2 方法

对照组予对症治疗及护理，即抗感染、营养支持、支气管扩张剂、氨溴索化痰、机械通气、每2 h为患者翻身、叩背，患者气管切开处T管吸氧，初始氧流量控制在5～8 L/min，根据血氧饱和度调节；采用飞利浦CoughAssist T70咳痰机排痰，每4 h排痰1次，初次使用时调节咳痰机低吸气压力10～15 cmH2O，低吸气流量，待患者熟悉治疗感觉后以每个循环增加5～10 cmH2O的幅度渐进性增加吸气、呼气压力，直至调节有效压力为30～40 cmH2O，休息20～30 s，重复循环4～6次，排痰时间避开餐前及餐后2 h，排痰时严格执行无菌操作，使用一次性呼吸过滤器。试验组在对照组的基础上将T管吸氧改为HFNC，开机后调节初始吸入气体流量为40 L/min，氧浓度40%，待温度显示为37 ℃恒定后连接HFNC，根据患者病情及血气分析结果调节参数。

24 h后比较两组患者的氧合指数、痰液黏稠度、排痰量，1 w后比较两组的肺部感染率。痰液黏稠度判定标准[2]：(1)Ⅰ度：稀痰如米汤样，吸痰管内无痰液残留，提示气道湿化过度；(2)Ⅱ度：吸痰管内壁有少量痰液残留，清水易冲净，提示气道湿化合适；(3)Ⅲ度：痰液黏稠且呈黄色，吸痰管内有大量痰液滞留，清水不易冲净，提示气道湿化效果差；肺部感染判定标准[3]：(1)盲视法在人工气道内留取分泌物进行痰培养；(2)下呼吸道分泌物病原菌数≥106 cfu/mL；(3)确诊为肺部感染。急性生理和慢性健康Ⅱ评分(APACHEⅡ评分)系统是预测ICU患者病情和预后的重要指标，分为急性生理学评分(APS)、年龄评分、慢性健康状况评分3部分，三者之和为最后得分。最高分为71分，分值越高代表患者病情越重。

1.3 统计学方法

2 结 果

2.1 一般资料

两组患者在年龄、性别、急性生理和慢性健康Ⅱ评分(APACHEⅡ评分)等方面差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 氧合指数的比较

两组患者治疗前氧合指数比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后24 h试验组氧合指数均明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后氧合指数比较

2.3 痰液黏稠度及排痰量的比较

试验组痰液黏稠度均明显低于于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；试验组排痰量均明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者痰液黏稠度比较

2.4 肺部感染率

两组患者1 w后肺部感染率比较，根据痰培养定量检测分析，试验组1 w新增肺部感染，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者肺部感染率比较

3 讨 论

颅脑损伤是临床中较常见的危重疾病，患者可呈现不同程度的意识障碍，导致呼吸中枢抑制、咳痰能力减弱及痰液堵塞。早期行气管切开是保持呼吸道通畅的首要措施，但气管切开的患者气道的完整性被破坏，生理湿化功能下降，极易形成肺不张，影响氧的弥散功能[4]，同时颅脑损伤患者应用脱水药物降低颅内压也会使呼吸道水分丢失严重[5]，增加了气道内痰液黏稠度，即使定时吸痰，效果也会大大下降，增加了肺内感染的风险[6]，因此实施气道湿化和辅助排痰对颅脑损伤气管切开患者十分必要。

HFNC是指通过高流量、精确氧浓度以及加温湿化的空氧混合气体，为患者进行有效的呼吸治疗的方式[7]，其工作原理是根据伯努利方程和气体连续性方程即氧射流产生负压的原理，提供较高的气体流速和稳定的吸氧浓度，主要包含四部分：内部流量传感器及涡轮系统、主动加湿罐、内置加热线路的单根呼吸管路及与患者端连接的Otiflow鼻塞。使用前为患者设定合适的气体流量，HFNC内部的流量感受器及涡轮系统会根据外接氧流量大小自动调节空气流量，使两者之和保持在设定的流量值，同时按空氧比例形成一定氧浓度，在屏幕上可实时监测，HFNC的空氧混合器与中心供氧相连，最高气体流速可达到60 L/min，通过一个单根的加温管路和大口径鼻塞与患者连接，鼻塞的设计与普通鼻塞有所差别，由一条具有弹性的带子将鼻导管固定在患者上唇部，此鼻塞的内径可以提供至少60 L/min高流量气体。高流速的氧气经过通道时产生负压，由于气压差不同，外界的空气会从侧孔进入装置，吸入氧浓度被稀释，形成空氧。HFNC的回流湿化器为患者提供合适的温度和湿度，管路内的加热导丝提供持续湿化和加温的气体，使吸入气体接近正常的呼吸道生理状态，保证气道黏膜纤毛的正常摆动，达到了稀释痰液的目的，减少痰痂的形成，迅速改善氧合，保持正常的呼吸功能[8]。咳痰机采用机械辅助，放大咳嗽效应，通过正压吸气增加肺泡内压，充盈肺泡，同时扩张气管、支气管使分泌物松动，通过负压呼气达到“抽吸”效果，促进肺内气体高速排出，推动分泌物、栓块向大气道移动，大气道分泌物向头侧移动[9]。本研究对颅脑损伤气管切开患者分别实施咳痰机、HFNC联合咳痰机干预，研究结果表明，后者的干预效果明显高于前者，试验组Ⅱ、Ⅲ度的痰液黏稠度与对照组差异显著P<0.05，出现该现象的原因主要在于HFNC良好的气道加温湿化功能，持续保证了痰液的稀释的效果[10]，加之咳痰机呼气相正压的振荡排痰技术，患者排痰量明显增加。换言之，HFNC联合咳痰机在颅脑损伤气管切开患者中具有良好的协同作用，排痰效果更加显著。研究结果表明，试验组1 w后新增肺部感染发生率明显低于对照组P<0.05，提示对颅脑损伤气管切开患者实施HFNC加咳痰机可降低肺部感染的发生率，主要在于实施HFNC后痰液引流通畅，改善气道粘膜清除功能，分泌物有效的从肺脏排出，感染风险减少。

综上所述，HFNC联合咳痰机应用在颅脑损伤气管切开患者中获得良好的临床体验，增加了氧和指数，降低了气道内痰液的黏稠度和肺部感染的发生率，值得临床推广应用。