■ 沈无瑕 程 军 郭元吉

工伤康复作为工伤保险的三大内容之一，利用现代康复手段和技术为工伤残疾患者提供医疗康复、职业康复等服务，最大限度地恢复和提高他们的身体功能、生活自理能力、职业劳动能力，促使伤残职工回归社会和重返工作岗位[1-2]。为建立良好、有序的工伤康复服务体系，我国工伤康复工作采用地方先行先试、国家逐步规范完善的方法[3]，相继出台了《关于加强工伤康复试点工作的指导意见》《工伤康复诊疗规范（试行）》和《工伤康复服务项目（试行）》等一系列政策制度，指导全国各省市有计划、有步骤地开展工伤康复工作[4]。

在国家政策的大力推动下，中国康复研究中心北京博爱医院于2008年前后收治了两批工伤患者进行康复训练，取得了良好成效，打开了北京市开展工伤康复工作的局面。但由于我国工伤康复事业整体起步较晚，目前仍处在探索阶段，在政策制度、资源分布、患者转归、专业人才教育等方面存在诸多问题，工伤康复事业发展面临着巨大挑战。

本文以北京市5所工伤康复定点医疗机构为研究对象，深入了解目前医疗机构工伤康复服务现状和存在的问题并提出对策，以期探索符合工伤康复服务发展的新思路，为相关政府部门完善工伤康复政策提供依据。

1 北京市工伤康复服务概况

1.1 内容与方法

本研究主要采用问卷调查法对5所工伤康复定点医疗机构的基本情况、运营情况和从业人员情况等展开调研。

1.2 结果

1.2.1 工伤康复定点医疗机构基本情况。参与调研的医院均为三级医院和非营利性公立机构，均设有工伤康复病床。开展的工伤康复业务均包含骨伤、神经损伤、职业病和康复辅助器具装配。其中，3所医院开设工伤康复门诊，2所医院开展职业康复。5所医院具体业务运营情况见表1。

1.2.2 工伤康复定点医疗机构人员基本情况。在康复人员构成方面，康复医师、物理理疗师、中医师和护士是目前北京市工伤康复定点医疗机构中的主要从业人员。其中，4所医院配有心理治疗师、康复工程师、言语治疗师和作业治疗师，2所医院配有社会工作者。

1.2.3 工伤康复定点医疗机构工伤康复服务情况。参与调研的医疗机构中，98%以上的康复从业人员对工伤康复政策比较了解或非常了解，93%以上的康复医务人员能够对患者住院期间初、中、末期开展3次及以上的康复评定。90%以上的医务人员接触的患者在工伤治疗结束后能够顺利进入康复阶段，而不能进入康复阶段的主要原因集中在用人单位对工伤康复重视程度低、受伤职工康复意识薄弱以及医疗机构康复资源有限三方面。工伤康复技术人员对工伤政策了解程度中，非常了解占80%，一般了解占20%。

1.2.4 工伤患者出院后的社会支持服务情况。调查显示，98%以上的医务人员对出院患者进行了指导，涉及自我康复训练、并发症预防、自我护理、健康教育、心理健康和职业指导等方面，见图1。50%的综合医院医务人员对下级康复机构提供过技术指导，主要方式为接待进修人员和举办康复培训班。

2 工伤康复定点医疗机构发展面临的问题

2.1 工伤康复相关政策陈旧且不够完善

2.1.1 工伤康复政策多年未更新。2013年，人力资源和社会保障部修订2008年制定的《工伤康复服务项目(试行)》和《工伤康复服务规范(试行)》，用以规范和加强工伤康复管理工作。2011年，北京市人力资源和社会保障局印发《北京市工伤康复管理办法（试行）》和《北京市工伤职工康复费用结算管理办法（试行）》。近年来，全国各省市积极推进医改进程，对医保、物价项目进行了调整，但涉及工伤康复的改革和项目更新较少，部分现行项目描述粗略，与临床实际脱节，越来越难以满足工伤康复临床需求。

2.1.2 工伤门诊康复制度不完善。一些伤情相对较轻的工伤职工更适合在门诊做康复治疗，并不需要住院。但由于部分地区工伤基金不予支付工伤康复门诊费用，以及部分康复医疗机构未开设工伤康复门诊，这既不利于轻伤职工的康复，又容易造成医疗资源的浪费，加重了医疗机构的床位紧张程度和病房医务人员的工作压力。

2.1.3 部分政策规定限制患者整体治疗。当前工伤基金支付政策仅支付受伤部位的康复费用，限制了患者的整体治疗。工伤康复患者住院期间因病情需要进行与工伤诊断无关的检查治疗时，难以实现医保与工伤两种结算方式并存。例如：某院1例急性闭合性颅脑损伤的工伤患者在住院期间共花费14万元，由于无法切换至医保结算模式，患者需自费承担2万余元癌症治疗费用。这既加重了患者经济负担，又可能引发临床“搭便车诊疗”行为，造成工伤医疗费用的不合理增长。

2.2 部分康复项目物价规定不合理

参与调研的康复技术从业人员中，有64%以上的从业人员认为目前工伤康复物价标准需要调整。部分康复项目的物价标准低，项目描述不详尽。例如北京市现行的医疗服务标准中，水中肢体功能训练（75元/次）和水中步行运动训练（75元/次）等项目，与同价位项目如偏瘫肢体综合训练[75元/(次·15分钟)]相比，未规定单次训练时限，难以体现医务人员的实际劳动价值。

表1 参与调研的医疗机构业务运营情况

图1 工伤患者出院后接受康复指导类型占比

2.3 工伤康复资源分配不均，缺乏基层工伤康复机构

目前，北京市工伤康复定点医疗机构均为三级医院，其中三级甲等医院占60%，三级乙等医院占40%，基层工伤康复机构发展滞后，这就出现了工伤康复患者无论病情轻重，均向综合医院聚集的现象，而三级医疗机构中有限的工伤床位越来越难以满足日益增长的工伤康复需求。很多工伤职工因伤残后活动范围受限，生活空间狭窄，社区成了他们生活的主要依托，但多数工伤患者在病情稳定后无处转归，只能滞留综合医院，既浪费了医疗资源，又加重了伤残职工的家庭负担。

2.4 缺乏高层次康复技术人才

优秀的人才是行业进步的内驱动力，工伤康复领域的发展也是如此。目前，大部分康复医疗机构普遍存在从业人员专业技能不足、高层次康复人才缺乏的问题[4]。调查显示，参加调研的医疗机构中工伤康复从业技术人员学历以本、专科为主，并且有一部分从业人员来自其他医学专业，如推拿、针灸、运动康复、养生保健等，这部分从业人员没有经过系统的、针对工伤群体的康复技术培训，对相关康复知识的了解和掌握不够全面，直接导致了工伤康复服务能力弱、康复效果不佳。

2.5 职业康复发展缓慢

根据工伤康复的服务内涵，通过职业康复恢复工伤人员的劳动能力并实现再就业是工伤康复的最终目标[5-6]。但相较于医疗康复，工伤职业康复的发展仍较缓慢，主要体现在缺乏职业康复技术人才和相关配套政策，职业康复发展难以形成系统和规模。由于职业康复相关政策普及不到位，仍有部分工伤职工因病情轻、不了解职业康复和用人单位不重视、不支持等原因，放弃或延误职业康复治疗。

2.6 用人单位和工伤职工康复意识淡薄

尽管国家出台了相关的政策制度，但部分用人单位对于工伤事故的处理仍只是停留在医疗费用报销和金额补偿上，认为工伤康复就是简单理疗或疗养，未及时开展工伤职工的康复工作。

部分工伤员工本人以及家属康复意识、法律意识淡薄，或因社会观念、经济条件的制约，无法及时接受康复治疗。也有一些员工希望早鉴定、早补偿，而康复治疗会降低鉴定等级，影响伤残待遇，从而放弃康复。另外，有些工伤职工由于在治疗期间没有得到正确的心理疏导，产生自暴自弃的情绪，丧失康复治疗的积极性。

3 思考与建议

为进一步规范工伤康复管理工作，提升工伤康复定点医疗机构服务质量，建议国家相关部门结合临床实际，精准分析社会需求，积极推进工伤康复机构建设。

3.1 科学完善工伤康复相关政策

一是要学习借鉴国内外工伤康复发展的先进政策和成功经验，结合我国国情和各地实际情况，及时更新、出台适宜的工伤康复政策。

二是要建立完善工伤康复门诊相关制度。结合当地实际情况和工伤患者康复需求，将工伤门诊康复纳入工伤报销范畴，为轻伤患者提供便利，从而缓解工伤康复机构的患者收住院压力，进一步节省医疗资源。

三是要提升信息化管理水平，加强医务人员控费意识。一方面，政府部门要进一步加强信息技术支持，科学升级医疗结算系统，统筹规划，允许工伤患者住院康复期间根据临床实际诊疗情况，实现不同结算方式的切换，提高医疗保险基金与工伤保险基金使用的精准性。另一方面，工伤康复定点医疗机构要加强对医务人员主动控费意识培训和行为监督，激发康复从业技术人员的积极性和主动性，为患者提供流程清晰、高质量的医疗服务，使患者以最短的住院时间、最少的医疗费用达到最佳的治疗效果[7]，从而节省工伤保险基金。

3.2 精准核定工伤康复物价标准

根据现行医保、物价标准的更新调整情况，结合工伤康复项目成本实际支出和康复技术人员工作量，进一步细化规范诊疗项目，及时、科学、有效地核算工伤康复项目物价，制定合理的收费标准，在满足临床工伤康复需求的同时，最大限度地提高康复技术从业人员的积极性、主动性。

3.3 积极倡导社区工伤康复和家庭康复

社区康复能够为伤残职工提供更为便捷的康复服务，促进伤情稳定患者转归基层，以缓解综合医院床位紧张、医疗资源浪费的现象。由于工伤致残职工也是残疾人的一部分，两项康复工作的开展具有一定的共通性，所以发展工伤社区康复，可以积极寻求与残疾人社区康复医疗机构合作，适当放宽基层工伤康复定点医疗机构准入门槛，合理利用现有残疾人康复工作的经验与成果，借助残疾人社区化康复的模式和资源，更好地为工伤职工提供服务，满足其工伤康复需求，将工伤康复逐步纳入到社区康复的轨道上来。

发展社区工伤康复的同时，也应积极倡导家庭康复，鼓励家庭护理成员参与到康复过程中来，通过现场培训、线上指导、定期追踪等形式，营造家庭成员广泛参与的康复氛围，教导工伤家属学习基础康复技术[8]，从而降低康复成本，减轻家庭负担。

3.4 积极倡导工伤康复“人才先行”战略

一是要构建高层次康复技术人才培养体系。国家《“十三五”加快残疾人小康进程规划纲要》[9]提出：“提升残疾人服务保障水平，建设康复大学，培养康复专业技术人才”。政府相关部门应以此为契机，积极培养高层次的工伤康复专业技术人才。依托康复大学平台，做好高层次人才培养的顶层设计，通过优化课程设置、完善人才培养模式和培养体系、提高师资队伍水平等措施，多管齐下，纵向形成完整的康复专业学历教育体系，横向构建院校教育、继续教育、在职教育等有机结合的人才培养体系[4]。

二是要完善专业型康复人才培养机制。工伤康复定点医疗机构应积极寻求与高等院校合作，拓展职业康复、社会康复等专科领域，开设相关学历教育课程，培养对口专业人才。完善职业康复、社会康复人才考核标准和认证制度，设置相应的执业标准及准入制度；建立专业康复技术人才在岗培训机制，促进工作经验、新技术的交流与推广，为工伤康复临床工作输送更多优质的专业型人才。

3.5 持续做好工伤康复政策宣传

工伤保险行政管理部门和工伤康复定点机构应通过多种手段，积极向工伤职工、用人单位普及工伤康复的重要性，开展工伤康复政策和工伤保险法律法规的培训和宣传，提高用人单位和工伤职工对康复政策的认知度，消除对康复治疗的误解[3]。用人单位应提高遵守劳动法和工伤保险条例的自觉性，主动引导受伤职工参加工伤康复治疗，增强工伤职工进行康复的主动性与积极性，保护工伤职工的合法权益。

4 结语

探索符合我国国情的工伤康复服务发展新模式，培养高层次工伤康复技术人才，能够巩固工伤预防、工伤康复、工伤赔偿“三位一体”的工伤保险制度体系。应根据临床实际需求，统筹兼顾，科学谋划、进一步更新、完善工伤康复政策，引导工伤康复定点医疗机构发挥主体作用，将康复技术人员、工伤职工及家属、用人单位、社区康复机构紧密联合，最大限度地帮助伤残职工恢复生活自理能力和劳动能力，促使他们尽快回归岗位、回归社会，进一步促进经济发展、维护社会和谐稳定。