■ 尹 妍 郭秀海 张新胜 吉训明

人口老龄化是当今世界一个突出的社会问题。我国人口老龄化的形势十分严峻，不仅老年人口数量庞大，而且失能和罹患慢病的老年人口持续增多，使得人口结构性矛盾对社会的影响日益显著。截至2018年底，我国65岁及以上老年人口达到1.6658亿[1]。北京是我国最早进入老龄化社会且老龄化程度不断加深的城市之一。根据《北京市老龄事业发展报告(2018)》，截至2018年底，北京市60岁及以上户籍老年人口349.1万人，占北京市户籍总人口的25.4%[2]。预计到2030年，北京市户籍老年人口占比超过30%；到2050年，户籍老年人口将超过630万，将迈入超老龄化社会。与此相关的老年医疗、养老服务等需求不断增长，然而现有的医疗保障服务能力与社会实际需要不相适应，这对实现健康老龄化社会提出了严峻挑战。

2016年3月，首都医科大学宣武医院（以下简称“我院”）作为牵头单位承担了“北京市面向养老机构的远程医疗政策试点工作”项目。在项目的实施过程中，形成了一整套面向养老机构的远程医疗服务政策、标准、规范，并探索建立了医疗机构向养老机构提供医疗服务的模式。本文旨在对项目的整体建设情况进行梳理和回顾，希望可以为面向全国的推广应用提供借鉴。

1 “面向养老机构的远程医疗政策试点项目”建设背景

1.1 落实国家推动养老服务业发展的战略规划

人口老龄化使得老年人的养老和就医问题日益凸显。据民政部统计数据显示[1]，截至2018年底，我国各级各类养老机构和设施16.8万个，养老床位合计727.1万张，其中养老机构床位数共379.4万张，社区养老床位数347.7万张。机构养老若要做到优质服务，首先需要做到“医养结合”，但实际上目前各级各类养老机构真正具备医疗服务能力的只有20%多一点。可见，“医养结合”问题已经日益成为制约养老机构乃至整个养老服务业发展的瓶颈之一。

国家高度重视推进医养结合工作，解决老年人养老难题。2013年以来，国家先后出台了若干重要政策文件，都对养老服务与医疗卫生服务结合提出了明确要求，营造了医养结合发展的有利政策环境。

2013年9月，国务院下发了《关于加快发展养老服务业的若干意见》，标志着我国正式建立了养老政策体系和服务体系。意见指出：“积极推进医疗卫生与养老服务相结合，加快实施信息惠民工程，可选择有特点和代表性的区域进行养老服务业综合改革试点，在财政、人才、技术及服务模式等方面进行探索创新，先行先试，完善体制机制和政策措施，为全国养老服务业发展提供经验[3]。”

2013年11月，十八届三中全会《决定》指出：“积极应对人口老龄化，加快建立社会养老服务体系和发展老年服务产业。”2014年3月，国家发展和改革委员会和国家卫生和计划生育委员会下发《关于组织开展省院合作远程医疗政策试点工作的通知》，鼓励地区构建有利于远程医疗应用的整体环境，验证完善各类政策，为在全国推广应用远程医疗提供实践基础和经验借鉴。

2014年8月，由首都医科大学宣武医院作为牵头单位，联合两家养老机构共同申报了《北京市面向养老机构的远程医疗政策试点工作》项目。2016年3月，该项目获得国家发展和改革委员会、民政部、国家卫生和计划生育委员会三部门批复，标志着该项目正式启动实施。

1.2 依托公立医院优质临床资源，打造医养结合远程诊疗新模式

首都医科大学宣武医院是一所以老年医学和神经科学为重点、以治疗心脑血管疾病为主要特色的大型三级甲等综合医院。早在1985年成立了我国第一个老年医学研究机构——北京市老年病医疗研究中心，承担着北京市乃至全国的老年病医疗救治工作。我院拥有中国国际神经科学研究所、国家老年疾病临床医学研究中心、互联网医疗诊治技术国家工程实验室、神经变性病教育部重点实验室等30余个省部级以上平台，是全国最大的神经疾病诊疗、教学和科研中心。我院同时也是“国家远程卒中中心”所在单位，是国内较早利用现代互联网信息技术建立起连接基层医疗机构的远程医疗协作网的单位之一。作为国家级远程医疗中心，自2014年成立以来，积极联合国内外顶级医疗机构和区域性龙头医院共同建立卒中救治网络，致力于远程医疗业务体系建设和协同机制的探索。

作为国家首批开展面向养老机构的远程医疗政策试点单位，我院充分发挥自身临床资源优势，积极运用和发展最新的远程信息技术，不断创新，勇于担当，积极探索适合我国国情的面向养老机构的远程诊疗新模式，促进医养结合事业发展。

在项目合作养老机构的选择上也具有代表性。两所养老机构经营性质与规模不同：A是政府投资兴办的公立养老机构，除了具备颐养、医疗、康复、护理、老年病研究和教学条件外，同时也是一所具备医疗保险定点机构的二级专科医院，具有提供基本医疗服务的能力，但对少见病种和疑难复杂病种的诊断治疗缺乏经验。B是政府支持兴办的民营养老机构，硬件设施较好，具备社区门诊资质，但本身缺乏基本医疗救治能力，在老年常见病和多发病的诊治方面亟待规范。相同点是两所养老机构收住的多为高龄老年人，大部分身患一种或多种老年慢病且病情复杂，需要多学科专家协作会诊。此外，还受到交通转运条件和老年心脑血管发病特点等因素影响，这些都为远程医疗的开展提供了可行条件。

2 “面向养老机构的远程医疗政策试点项目”建设实践

2.1 建设思路与主要任务

项目针对制约远程医疗发展的政策环境障碍，在远程医疗的操作规范、责任认定、激励机制、收费标准和医疗费用报销等方面，研究制定了适用于北京地区开展面向养老机构的远程医疗发展的相关政策、机制、法规和标准。同时，在面向养老机构的远程医疗服务应用中，不断验证和完善各类政策，提高养老机构健康管理服务水平，探索基于第三方的服务模式和运营机制，推动医养融合发展。

主要任务：一是研究建立面向养老机构的远程医疗政策和服务体系；二是建设面向养老机构的远程医疗服务模式；三是建设“医养结合”的新型养老服务模式；四是探索市场化的服务模式和运营机制。

2.2 组织架构和工作机制

作为国家级试点项目，为了保证项目顺利进行和提高工作效率、降低风险，由上级主管单位联合相关部委组成项目领导小组，实行多部门协调工作机制（图1）。项目领导小组负责总体协调和管理，协调解决项目建设过程中遇到的重大问题以及矛盾问题的协同处理，督促检查项目建设的落实情况。同时，由领导小组指定有关专业人员成立专家咨询组，协调各工作组完成项目管理机制设计。此外，3家项目申报单位的相关负责人组成联合工作组，共同进行项目规划、设计、实施、维护、远程相关业务开展、运营管理、经费保障制度等工作，将管理风险降至最低。

2.3 面向养老机构的远程医疗政策体系和服务体系

按照试点工作要求和北京市面向养老机构的远程医疗发展规划，我院协调组织合作单位围绕养老机构对远程医疗的需求、开展远程医疗服务的工作基础、养老机构的远程医疗发展政策障碍、远程医疗实现的技术和运营基础等方面作全面系统的调研。在此基础上，起草了包括远程医疗的操作规范、责任认定、激励机制、收费标准和医疗费用报销、双向转诊、检测结果互认等16项面向养老机构远程医疗服务的相关政策、机制、法规和标准政策初稿。

在政策撰写过程中，尤其注重业务流程的优化及管理办法的可适用性。在总结国内其他省市开展远程医疗经验的基础上，结合北京情况的特殊性，明确了面向养老机构的远程医疗业务操作流程、双向转诊流程、第三方市场化的运营规范与机制、远程医疗服务目录及收费标准政策、远程医疗专家会诊费用基本医疗保险支付政策、远程医疗服务收入分配办法、困难家庭患者救助办法、远程医疗教育及健康宣教管理规范，这些都为政府部门后续出台相关政策法规提供了依据。

图1 项目组织架构与工作机制

经向上级相关部门和专家咨询组征求意见后，同时结合项目试运行过程中出现的问题与障碍，将原先的16项政策措施最终整合成《面向养老机构的远程医疗服务管理办法》以及其他7项政策内容（表1）。2017年1月完成了政策的定稿工作，并在后续的政策验证阶段不断进行修订和完善。

2.4 医疗机构面向养老机构的远程医疗服务模式

以我院为核心，集合北京的优势网络资源，建立了远程医疗养老协同服务试点平台和远程医疗服务中心，面向合作养老机构开展远程医疗及健康管理服务，包括视频会诊、远程急救、远程康复、影像诊断、远程监护、远程门诊和远程查房等为主要内容的远程医疗服务和双向转诊服务。面向两所养老机构的医疗救治绿色通道已经建成并投入使用。

同时，完成了数据中心和健康档案管理数据库建设。数据中心能实现对远程医疗数据的集中存储管理、数据挖掘和分析支持，并建立了远程系统和数据的备份、容灾体系。健康管理档案数据库可对合作养老机构老年人健康档案数据互联互通和动态实时管理。不仅实现了对老年人健康体检、评估和随访等服务，还可以实现数据抓取和老年人群疾病防治的科学研究。通过设置在两所养老机构远程医疗终端工作站，还可为周边社区老年人提供远程医疗服务、健康管理服务和科普宣教。此外，还能通过内部的远程医学教育专网、互联网、电视宣传，网络教程、专题讲座等多渠道，提高基层养老机构医生专业水平和诊疗能力。

2.5 “医养结合”的新型养老服务模式

我院依托专用平台和系统向两所养老机构提供常态化的远程医疗服务保障，包括远程会诊、远程影像诊断、远程心电诊断、远程疾病与健康指导、远程心电监护、远程医疗教育及培训等服务内容。

与两所养老机构建立了合作新模式。与A单位建立了前院（老年病医院）后院（养老院）的“互联网+医养结合”支持模式。与B单位建立了国办民营下的远程医疗支持的“互联网医疗+养老机构”模式。同时与两所养老机构形成了远程脑卒中专病医联体，创建远程脑卒中专病医联体合作模式，从防控、科教等多个领域对基层院进行业务指导，实现人员培训和提升基层医疗服务能力的目的。

表1 修订整合后的政策框架体系

两所养老机构在我院的医疗技术和专用技术系统支持下，相继建成了远程医疗信息系统。该系统可录入本机构内老人健康档案信息并可提出会诊需求，还可以开展远程会诊、远程教育和健康讲座，并能配合社区卫生服务机构为周边社区老年人提供健康管理服务。这种应用模式提高了基层养老机构的医疗服务水平及健康管理服务水平，为老年人提供了更好的医疗服务保障。

2.6 引入第三方开展市场化运营

按照“政府引导、社会参与、市场化运作”原则，项目通过引入第三方运营服务机构来保障远程医疗服务平台的运转，通过实行市场化的运营保障机制，保障试点工作常态化运营。第三方运营服务机构组建了专业技术保障团队，搭建运营管理平台，能提供远程医疗信息系统技术维护，协调远程医疗业务开展，建设专家资源库和教育资源库，执行业务费用结算，组织开展技术培训，推广远程医疗应用，配合远程医疗相关政策制定，保障面向养老机构的远程医疗服务工作持续健康发展。

2.6.1 对养老机构的远程医疗医务人员的培训。第三方运营服务机构负责组织、协调对养老机构的医务人员进行远程医疗的实际操作培训与考核。

2.6.2 远程医疗运营服务保障。第三方运营服务机构安排专人，执行7×24小时全天候值班制度，确保远程医疗服务的及时到位和远程医疗养老协同服务平台顺畅运转。如遇系统故障，迅速启用应急预案，上线备用系统，排查事故，修复系统，确保不影响远程医疗业务的后续开展。

2.6.3 定期回访制度。第三方运营服务机构定期对开展远程医疗服务的养老机构进行回访，收集运营问题和业务需求等，并不断对业务流程和服务加以改进。

2.6.4 不断完善专家资源库建设。第三方运营服务机构还与医疗机构的远程服务人员实时沟通，不断丰富远程医疗专家库资源，实现专家网络化、信息化管理。

医养结合并不是简单地把医疗机构和养老机构“拼凑”到一起，而是建立以保证老年人群为中心、整合性的医养结合服务体系，突破了以往医养结合体系建设中的瓶颈和薄弱环节。通过构建“双通道”，即医疗资源与养老机构间有机衔接的通道和社会资本参与医养、康养的市场化通道，着力推动养老服务资源和医疗卫生资源辐射周边社区、延伸至居家，实现就近养老和就近医疗，减少家庭和社会的整体医疗费用支出，提高整个社会养老服务的专业化水平；同时借助信息技术和互联网的应用，打造多层次智慧养老服务体系，创造养老服务的新模式。通过此次试点工作，推进医养结合难点问题的突破，完善政策措施，创新体制机制，为医养结合工作的推进提供了经验。