金 哲，杨 潇，江 红，王 永，梅 兰

1.辽宁中医药大学附属第二医院糖尿病科(沈阳 110032)；2.北部战区总医院和平院区血液净化科(沈阳 110001)

糖尿病周围神经病变(Diabetic peripheral neuropathy,DPN)是以远端、慢性、对称特征为主的多神经病变，发病率在30%～90%。中医将DPN归入“血痹”“麻木”“肢痹”“痿痹”“筋痹”的范畴；其病机主要是由于禀赋不足、饮食失节、情志失调以及劳欲过度等因素导致气阴两虚、气滞、痰浊、血瘀等，气机阻滞、湿浊内停、痰瘀痹阻，使得阳气不能达四末，肌肉筋脉失于濡养，最终引起DPN的发生，但其发病机制极其复杂，尚未完全阐明[1]。吕仁和认为本病可根据轻重分为三期：早期，气阴两虚、夹有瘀血阻络；中期，肝肾阴虚、血脉瘀阻；晚期，脾肾阴虚、痰瘀阻络[2]。在辨证施治、遣方用药前提下，酌情选加化瘀通络之品，取其“以通为补”“以通为助”之义。本病除口服、 注射等常规的方法外，当灵活选用薰、洗、灸、针刺、推、拿等外治法，内外同治，以提高疗效，缩短疗程。预防并发症主要是预防糖尿病足、截肢、猝死等，应加强对足部的护理和检查[2]。α-硫辛酸，是一种氧化应激强效抑制剂，其具有氧化与还原双向作用，可清除体内多种活性氧介质，从而使神经得到营养支持，改善周围神经症状[3]。补阳还五汤能够祛瘀通络，补气活血,研究证明补阳还五汤联合针灸或西药治疗DPN疗效显著,能改善血糖控制,提高神经传导速度并缓解疼痛症状[4]。在此基础上，笔者观察了补阳还五汤加减联合α-硫辛酸治疗DPN的临床疗效。

资料与方法

1 一般资料 选取2018年1月～12月于我院就诊的DPN患者100例。所有患者均与1999年WHO制定的DPN诊断标准相符[3-4]。根据患者入院先后，交替将100例患者纳入对照组和观察组，每组50例。对照组50例，男34例，女16例；年龄42～69岁，平均(55.6±8.9) 岁; 病程5～15年，平均(6.7±4.4) 年; 空腹血糖为5～17 mmol/L，平均(5.7±3.8) mmol/L；中医证候评分平均(17.0±3.9)分。观察组50例，男28例，女22例；年龄35～72岁，平均(57.3±7.7)岁；病程2～10年，平均(7.3±4.1) 年；空腹血糖为5～17 mmol/L，平均(5.6±3.9) mmol/L; 中医证候评分平均(16.2±4.3)分。两组患者一般情况比较，差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。DPN诊断标准[5]:肢体出现疼痛、发凉、麻木等症状; 跟腱和(或)膝腱反射减弱或消失，触觉及温度觉降低; 神经传导速度减缓。病例纳入标准：所有患者确诊为2型糖尿病,中医证候评分>6分；具有肢体疼痛、麻木以及腱反射减退或肌无力等临床表现[6]。排除标准：其他诱因造成的周围神经病变；排除合并严重心脑血管疾病，肝肾功能不全者。

2 治疗方法

2.1 对照组：口服降血糖药或注射胰岛素治疗，低糖饮食。给予α-硫辛酸 600 mg 静脉滴注(生产批号：20170625，规格0.3 g) 混合250 ml的 0.9% 生理盐水(生产批号：1702022745，规格100 ml∶0.9 g) 治疗，1次/d，持续15 d为1个疗程。

2.2 观察组：在对照组治疗基础上，给予患者口服补阳还五汤。组方：生黄芪30 g，归尾、赤芍、川芎、桃仁 、红花各10 g，地龙13 g。病变以下肢为重，方药加牛膝12 g，木瓜10 g；病变以头痛，呕恶为重者加密蒙花、青葙子各18 g；病变以痰多为重者加海蛤壳12 g；病变以头晕耳鸣为重者加葫芦巴8 g，海马9 g。汤剂制作均由辽宁中医药大学附属第二医院制剂科协助完成，水煎服，3次/d，15 d为1个疗程。1个疗程后停药3 d，再进行下1个疗程。

3 疗效评价标准 将两组患者治疗前以及治疗后的神经传导速度作为观察指标，包含运动神经传导速度(Motor nerve conduction velocity,MNCV)和感觉神经传导速度(Sensory nerve conduction velocity,SNCV) 。观察并对比两组临床疗效，疗效判定标准为，即显效， 各项症状消失，病情恢复，腓神经及正中神经的传导速度增加并且大于5 m/s; 有效，部分症状消失，病情得到控制，腓神经、正中神经的传导速度增加并且小于5 m/s; 无效，症状持续加重，神经电图检查显示无变化[7]。

结 果

1 两组患者治疗前后神经传导速度比较 治疗前，两组患者运动神经传导速度和感觉神经传导速度比较无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组MNCV、SNCV均有提高，与治疗前比较组内比较具有统计学意义(P<0.05)；治疗后观察组MNCV、SNCV水平均高于对照组，组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前后神经传导速度比较(m/s)

2 两组患者治疗前后临床症状比较 两组患者治疗前各项症状比例比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组各项症状出现病例数均有所下降，且观察组在肢体无力、四肢麻木、四肢发凉、自发性疼痛的病例数占比均低于对照组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05) 。见表2。

表2 两组患者治疗前后临床症状比较[例(%)]

3 两组患者血液流变学指标比较 治疗前，两组血液流变学指标比较无统计学意义(P>0.05)。治疗后，全血低切黏度、血浆黏度、红细胞沉降率、纤维蛋白原水平均降低，治疗前后组内比较差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后观察组指标均低于对照组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者血液流变学指标比较

4 两组患者临床疗效比较 治疗后观察组总有效率为94.0%，高于对照组的80.0%，组间比较差异有统计学意义(χ2=4.332、P<0.05),见表4。

表4 两组患者临床疗效比较[例(%)]

讨 论

DPN的发病机制较为复杂，目前暂无统一的定论。早期有研究说明，该病的发生与遗传、氧化应激、代谢紊乱以及血管病变等多个因素相关[8-9]。近年研究显示代谢紊乱同血管受损为其独立危险因子。机体长期代谢紊乱，易造成神经组织正常能量代谢的失衡，从而引起神经组织结构和功能出现不可逆损伤，诱发DPN。造成代谢紊乱途径主要为非酶糖基化和脂代谢异常及多元醇通路的高度激活[10-11]。并且，由于山梨醇的细胞内大量累积，使神经细胞生理功能降低，传导速度减缓。对于发病机制由Jaiswal等[12]提出氧化应激学说，线粒体电子传递链会引起过氧化物过量产生，导致血管内皮损伤，是糖尿病各种并发症发生的主要诱因。同时还有学者研究发现DPH大鼠神经内膜血流比正常参考值少大约33%，且有明显的神经受损情况，提示神经组织在高血糖状态下对缺血缺氧环境更为敏感[13-14]。

本研究结果显示观察组和对照组治疗后两组血液流变学指标比治疗前检测的指标均有所下降，然而观察组下降更为显著。表明DPN 患者发病机制可能同血管异常相关，在高血糖、血脂状态下 DPN 患者血管壁增厚，下肢神经元受损。α-硫辛酸作为一种多功能强氧化剂，其可以清除自由基和活性氧，螯合金属离子，再生谷胱甘肽、维生素C、维生素E、硫氧还蛋白等再生其他抗氧化剂，可改善葡萄糖代谢，减弱氧化应激，预防并改善糖尿病性白内障、糖尿病多发性神经病及心血管损伤等糖尿病并发症[15]。目前，已被研究证实的α-硫辛酸治疗神经病变机制包括，增加周围小动脉血管的舒张功能；改善神经组织内的氧化应激状态；促进神经传导；加快周围神经血流；提高Na+-K+-ATP酶活性，通过以上机制，最终保护糖尿病患者的神经组织，从而有效改善DPN 症状,多项临床试验证实,α-硫辛酸对于DPN的治疗安全、有效。α-硫辛酸通过扩张血管、调节血流量、抑制血小板聚集、降低血黏度等，促进感觉、运动神经恢复，最终达到治疗目的。

在治疗上西医以控制血糖为主，结合神经病变的病因治疗，通常应用神经营养剂，B族维生素的甲基B12、醛糖还原酶抑制剂、抗氧化剂，如α-硫辛酸。改善微循环：己酮可可碱、银杏黄酮苷、前列腺素E1脂微球载体制剂胰激肽原酶等。部分患者临床症状可缓解，大多数患者仍存在肢体麻、凉、痛等不适感，影响生活质量。中西医结合疗法治疗DPN主要体现在中药汤剂结合西药、中成药结合西药、中药外洗等其他疗法结合西药等几方面，临床上取得了显著成绩。方用补阳还五汤出自清代王清任著《医林改错》，具有补气活血，祛瘀通络的功效，重用生黄芪为君药，大补脾胃之元气，使气旺血行，瘀祛络通。以当归尾为臣，活血，兼能养血；以赤芍、川芎、桃仁、红花为佐；地龙通经活络。大量补气药与少量活血药相配，气旺则血行，活血又不伤正，共奏补气活血通瘀之功。已有研究证明，补阳还五汤联合针灸或西药治疗DPN疗效显著,能改善血糖控制,提高神经的传导速度并缓解疼痛症状[3-4]。本临床研究结果亦表明α-硫辛酸可以改善DPN的症状，增加下肢神经的反应性和传导速度。但在治疗1个疗程之后观察组患者仍有下肢肢体末端皮温低，时有麻木刺痛感。比较观察组患者应用补阳还五汤后自觉肢软无力、四肢麻木、发凉、疼痛等症状明显改善，行走较前自如，无明显感觉异常。本次临床研究中西医结合治疗具有一定优势。