刘洁静,冯京帅,李 霞,李炬明

北京中医医院顺义医院呼吸科(北京 101300)

支气管扩张是由多种原因造成的慢性气流受限，以长时间咳嗽、咳大量浓痰及反复咯血为主要临床表现，病程较长，且肺功能呈进行性下降，发病10年的病死率超过33.33%，对患者的生命健康及生活质量造成严重威胁[1-2]。目前，临床常采用化痰、止咳、平喘、抗感染等常规治疗，但支气管扩张症易反复发作，抗感染药物以抗生素治疗为主，长期使用抗生素易发生耐药性，同时会出现细菌定植，对该病的治疗造成不同程度的影响。因此，如何有效治疗支气管扩张是近年来临床研究的重点课题之一。随着临床研究的开展，多项研究结果发现中医药在支气管扩张治疗中具有一定优势。清肺化痰汤合千金苇茎汤具有清热泻肺豁痰之效，可治疗肺热壅盛证的多种肺系疾病。因此，本研究以支气管扩张患者为研究对象，观察清肺化痰汤合千金苇茎汤加减对支气管扩张患者第1秒用力呼气容积(Forced expiratory volume in one second,FEV1)预计值百分比、最大肺活量(Forced vital capacity,FVC)预计值百分比及最大呼气流量(Peak expiratory flow,PEF)水平的影响，以期为临床提供借鉴。

资料与方法

1 一般资料 选择2018年1月至2019年12月我院呼吸科收治的108例支气管扩张患者为研究对象，随机将其分为研究组和对照组，各54例。研究组：男36例、女18例，年龄43～73岁、平均(48.83±7.21)岁，病程0.65～5.41年、平均(3.01±0.21)年，其中混合性扩张14例、囊状扩张25例、柱状扩张15例。对照组：男37例、女17例，年龄42～74岁、平均(48.65±6.79)岁，病程为0.63～5.39年、平均(3.11±0.19)年，其中混合性扩张13例、囊状扩张26例、柱状扩张15例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有患者及其家属均自愿参与研究并签署知情同意书，且本研究方案的制定符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》的相关要求。

西医诊断标准：根据《内科学》第7版及《成人支气管扩张症诊治专家共识》[3]中关于支气管扩张的诊断标准拟定。中医诊断标准：根据《中医内科学》[4]及《中药新药临床研究指导原则》[5]中关于支气管扩张肺热壅盛证辨证标准拟定。主症：咳嗽痰多，痰黄、绿黏稠或有臭味、反复咯血，咳甚胸闷气促，或有身热，口渴口臭，便秘溲赤。次症：舌质红，苔黄厚腻，脉弦数或滑。

病例纳入标准：所有患者均符合上述西医及中医中关于支气管扩张诊断标准；临床资料完整；所有患者精神及免疫功能正常者。排除标准：合并严重的肝、肾和血液系统等原发疾病者；经检查由结核、肿瘤等明确病因所致的慢性咳嗽者；高热、大咯血、呼吸衰竭等危重支扩患者；合并冠心病或心律不齐者；对本研究所用药物过敏者；妊娠或哺乳期女性。

2 治疗方法

2.1 对照组：给予西医常规治疗，包括抗感染、调节免疫、药物化痰、体位引流及对症治疗。

2.2 研究组：清肺化痰汤合千金苇茎汤加减治疗，桑白皮、瓜瓣、鱼腥草、苇茎、瓜蒌、薏苡仁各30 g，黄芩、山栀子、白头翁各15 g，杏仁、知母各10 g，浙贝母、桃仁各20 g，生大黄、生甘草各6 g。辨证加减：若兼外感加荆芥、牛蒡子；咳甚加百部；痰多加胆南星、半夏；便秘加生大黄，泻腑通便，釜底抽薪；咳血甚者加仙鹤草、白及、大小蓟。1剂/d，水煎服，早晚分服，连服2周。

3 疗效评价标准 统计治疗前及治疗后2周两组患者肺功能、中性粒细胞百分比(Percentage of neutrophil,NP)、金属蛋白酶组织抑制因子-1(Tissue inhibitor of metalloproteinasel,TIMP-1)、巨噬细胞炎症蛋白2(Macrophage inflammatory protein 2,MIP-2)、基质金属蛋白酶-9 (Matrix metalloprotein 9,MMP-9)、白细胞介素-8(Interleukin8,IL-8)、24 h总痰量，并观察治疗后2周治疗效果及不良反应。

3.1 疗效标准：主症包括咳嗽痰多，痰黄，绿黏稠或有臭味，或反复咯血，咳甚胸闷气促，或有身热，口渴口臭，便秘溲赤。次症：舌质红，苔黄厚腻，脉弦数或滑。其中主症严重情况及计分主要根据无(0分)、轻(2分)、中(4分)及重(6分)；次症严重情况及计分主要根据无(0分)、轻(1分)、中(2分)及重(3分)。根据《中药新药临床研究指导原则》及治疗后2周的中医证候积分减少情况对其治疗效果进行评定。痊愈：中医证候消失或基本消失，中医证候积分降低幅度≥95%；显效：中医证候改善明显，中医证候积分降低幅度≥70%且<95%；有效：中医证候好转，中医证候积分降低幅度≥30%且<70%；无效：中医证候改善不明显，中医证候积分降低幅度<30%。

3.2 肺功能：分别在治疗前、治疗后2周对所有患者进行肺功能指标检测，采用PDS公司KOKO台式肺功能仪对其肺功能进行检测，包括FEV1、FVC、PEF及最大通气量(Maximal voluntary ventilation,MVV)。

3.3 实验室检查：分别在治疗前及治疗后2周抽取所有患者肘静脉血3～5 ml，离心分离血清后保存于-30°C冰箱内，采用血液分析仪及配套试剂盒对NP进行检测；TIMP-1、MIP-2、MMP-9采用ELISA法检测，试剂盒购自上海蓝基生物科技有限公司；IL-8采用双抗夹心酶联免疫吸附法检测，试剂盒购自北京普赞生物技术有限公司。上述操作均严格按照试剂说明书进行操作。

3.4 24 h总痰量：分别在治疗前及治疗后1周、治疗后2周采用统一标准容器收集所有患者昼夜痰液并称重，取其平均值为治疗前后24 h总痰量。

3.5 不良反应：统计在治疗过程中出现的腹泻、恶心等不良反应，并在治疗前及治疗后2周对肝肾功能、尿、血常规进行检测。

结 果

1 两组患者治疗效果比较 治疗后2周，研究组治疗效果明显优于对照组，两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者治疗效果比较[例(%)]

2 两组患者治疗前后肺功能比较 治疗前，两组患者FEV1、FVC、PEF及MVV水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后， 两组患者FEV1、FVC、PEF及MVV水平均有所上升，组内比较差异具有统计学意义(P<0.05)；研究组FEV1、FVC、PEF及MVV水平均高于对照组，组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

3 两组患者NP、TIMP-1、MIP-2、MMP-9及IL-8比较 治疗前,两组NP、TIMP-1、MIP-2、MMP-9及IL-8水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组NP、MIP-2、MMP-9及IL-8水平均有所下降，TIMP-1水平升高，组内比较差异具有统计学意义(P<0.05)；其中研究组NP、MIP-2、MMP-9及IL-8水平均低于对照组，而TIMP-1水平高于对照组，组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 两组患者治疗前后肺功能比较

表3 两组患者NP、TIMP-1、MIP-2、MMP-9及IL-8比较

4 两组患者24 h总痰量比较 治疗前，两组24 h总痰量比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后2周，两组24 h总痰量均较治疗前降低，组内比较差异具有统计学意义(P<0.05)；治疗后2周研究组24 h总痰量低于对照组，两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者24 h总痰量比较(ml)

5 两组患者不良反应比较 在治疗过程中，两组患者均无不良反应，且肝肾功能、尿常规、血常规均正常。

讨 论

支气管扩张在中医属“肺痈” “咳嗽”等范畴，在中医基础理论中肺为娇脏、主气、司呼吸、外感内伤均可犯肺。支气管扩张为经年宿疾，其证型可分为气虚血瘀痰阻证、气虚失摄证、阴虚火旺证、肝火犯肺证、风热袭肺证及肺热壅盛证，其中肺热壅盛证在临床最为常见，肺热壅盛证主要病机为肺为娇脏、感受外邪、日久不愈则化郁化热、热邪蕴肺、肺失清肃、肺气上逆则为咳嗽；邪热蒸液为痰，痰结成脓，常吐黄痰；痰涎壅滞，致使气机不畅，症见胸痛气短；若热伤肺络，络损血溢，可致咳血[6]。该病患者以本虚标实最为常见，故治则为清热泻肺豁痰。

清肺化痰汤合千金苇茎汤中桑白皮具有泻肺平喘，行水消肿之功效[7]；黄芩具有清热燥湿、凉血解毒之功效[8]；山栀子具有泻火除烦、清热利湿、消肿止痛之功效[9]；杏仁具有止咳润肺之功效；知母具有清热泻火、滋阴润燥之功效；瓜蒌具有清热化痰、利气宽胸、散结消痈之功效；浙贝母具有化痰止咳、清热散结之功效；白头翁具有清热解毒凉血之功效；鱼腥草具有清热解毒之功效；苇茎具有清热生津之功效；瓜瓣具有润肺、化痰、消痈之功效；薏苡仁具有补肺、清热、利湿之功效；桃仁具有活血祛瘀、止咳平喘之功效；生大黄具有泻热逐瘀、凉血解毒之功效；生甘草具有清热解毒、调和药性之功效。诸药合用共达清热泻肺豁痰之功效。本研究结果显示，治疗后，研究组治疗效果明显优于对照组，提示清肺化痰汤合千金苇茎汤加减可有效改善支气管扩张患者临床症状，提高治疗效果。

支气管扩张的基本病理特点及肺功能改变的根本原因是支气管管腔增大，管壁增厚，并伴有脓性分泌物、气道周围组织炎症及远端气道阻塞。其中肺功能主要表现是增加的气道阻力、弥散功能障碍、通气功能及气道高反应性[10]。据相关研究提示[11]，超过80%的支气管扩张患者存在阻塞性通气障碍，特别是FEVl水平较低，其中大部分患者弥散功能呈进行性下降状态，对患者的生活质量造成严重的影响。支气管扩张治疗目的是对其病因进行治疗，同时对疾病的进展进行阻止，可有效维持和恢复肺功能，从而提高患者的生活质量[12]。而肺功能通气的综合指标主要包括FEV1、FVC、PEF及MVV水平，其中FEV1不仅是评价肺通气功能障碍的主要指标，而且是可作为评价支气管扩张严重程度的重要指标之一。本研究结果显示，治疗后2周，研究组FEV1、FVC、PEF及MVV水平均明显高于对照组，提示清肺化痰汤合千金苇茎汤加减可有效促使FEV1、FVC、PEF及MVV水平提高，从而恢复患者肺功能。

支气管扩张病理表现为支气管基质破坏，基质金属蛋白酶的主要作用是降解细胞外基质，其中MMP-9是基质金属蛋白酶中的重要成员，对支气管基质可起到破坏作用[13]。TIMP-1是MMP-9的体内抑制剂，其可通过抑制MMP-9活性降低对基质的破坏程度，故维持体内TIMP-1与MMP-9的平衡可保持支气管基质的相对完整性。支气管扩张患者因感染或免疫原因致使TIMP-1与MMP-9失衡，会加重支气管基质受破坏程度[14]。MIP-2是趋化因子CXC超家族的成员，其可加重炎症病变。IL-8是特异性趋化中性粒细胞，由IL-6、IL-1β等促炎因子释放，而上述促炎因子可集中活化中性粒细胞，进而导致支气管扩张。NP为炎性标志物，在一定程度上可作为判断患者病情程度的重要指标。支气管扩张患者支气管壁细胞受损，会导致气道阻塞，气道内黏膜分泌过多，增加痰液黏度，难以排出，在治疗该病时应结合排痰药将痰液排出。本研究结果显示，治疗后研究组NP、MIP-2、MMP-9及IL-8水平均低于对照组，而TIMP-1水平高于对照组，治疗后2周的24 h总痰量明显低于对照组，且不增加不良反应，提示清肺化痰汤合千金苇茎汤加减可有效调节支气管扩张患者体内MIP-2、MMP-9水平，降低炎症反应。经现代医学分析，清肺化痰汤合千金苇茎汤中桑白皮中提取物、非丙酮、碱提物及丙酮提取物均具有抗炎作用[15]，且桑白皮总黄酮为其活性成分，具有显著的抗炎、祛痰、镇咳作用；另外，桑白皮中的桑皮苷具有平喘作用。黄芩中有效成分为黄酮类化合物，其具有抗炎、抗菌、抗肿瘤及调节免疫等广泛的药理活性[16]。瓜蒌可抑制多种细菌，同时瓜蒌中半胱氨酸能裂解痰液黏蛋白，对痰液黏稠度具有下调作用，从而有利于咳出痰液[17]。浙贝母药效活性成为异甾体生物碱类，具有祛痰、镇咳的作用。鱼腥草所含有效成分具有抗炎、止咳及调节免疫的功效；苇茎的提取液及多糖具有增加免疫、抗菌等作用[18]。桃仁提取物中具有抑制浮肿的桃仁蛋白PR-A、PR-B，可有效抑制血管通透性亢进，具有抗炎作用。生甘草中甘草甜素及甘草次酸有糖皮质激素样作用，对细菌内毒素对机体的伤害可起到对抗作用，同时有利于咽部及支气管黏膜分泌，可促使痰液排出，具有祛痰镇咳的作用。