梁春玲，陈晓杰，刘祖发，刘 杰，张宗耀，闫 威

中国中医科学院望京医院(北京 100102)

急性脑梗死(Acute cerebral infarction，ACI)是由局灶性急性脑供血不足所致的临床常见脑血管疾病，多发于中老年人群，具有高致残率、高病死率等特点，可对患者生命安全造成严重威胁[1]。针对ACI患者，西医多通过溶解血栓、改善微循环等方式恢复脑局部血供及神经功能，但效果有限[2]。既往研究表明，中医药治疗脑血管疾病存在一定优势，ACI即中医所说的“中风病”，是由气血逆乱、风火痰瘀所引发的脑脉闭阻[3]，与劳欲过度、内伤积损、饮食不节、心肝肾阴阳失调等因素有关，多属气虚血瘀之证，应以补气活血通络为主要治疗原则[4]。补阳还五汤属理血剂，其在中风之气虚血瘀证患者中的中医疗效已得到证实[5]，但临床尚未讨论其对血管斑块稳定性、血清胱抑素C(Cystatin C，CysC)、淀粉样蛋白A(Serum amyloid A，SAA)等方面的影响。本研究采取补阳还五汤联合治疗，旨在全方位分析其在ACI患者中的应用效果。

资料与方法

1 一般资料 选取2018年3月至2020年1月我院122例ACI患者，随机数字表法分研究组、对照组，各61例。研究组：男36例，女25例；年龄47～73岁，平均(60.89±6.03)岁；发病时间13～42 h，平均(26.22±6.58)h；入院时美国国立卫生院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)评分5～18分，平均(11.67±3.09)分；梗死部位中基底节区38例，脑叶12例，脑干7例，小脑4例；合并高血压29例，糖尿病22例，冠心病14例。对照组：男34例，女27例；年龄49～74岁，平均(61.42±6.09)岁；发病时间12～40 h，平均(25.63±6.45)h；入院时NIHSS评分5～19分，平均(12.13±3.14)分；梗死部位中基底节区39例，脑叶13例，脑干6例，小脑3例；合并高血压31例，糖尿病24例，冠心病12例。两组性别、年龄、发病时间、入院时NIHSS评分、梗死部位、合并慢性疾病等基础资料均衡，具有可比性(P>0.05)，且研究征得我院伦理委员会审核批准。病例纳入标准：符合ACI诊断标准[6]；经头颅CT、MRI等影像学检查确诊，即脑血管造影显示局部脑动脉狭窄、闭塞或扭曲；查体存在神经系统定位体征；头颅CT或MRI检查可见梗死灶，无占位效应，存在动脉粥样硬化等脑梗死危险因素；于安静状态下或活动中起病；面部、肢体麻木、语言障碍等症状于数小时内达到高峰；局部脑血流测定显示存在不对称性脑灌注；均为首次发病，发病时间均在2 d之内；各项生命体征稳定；神志基本清醒，可配合相关检查及治疗；临床资料完整；患者及其家属均知情本研究并签署同意书。中医辨证均属中风之气虚血瘀证：头痛且痛处不移或针刺，如炸裂，肢痛不移，口唇紫暗，舌质、爪甲青紫，睑下青黑，伴有偏身麻木、半身不遂、言语蹇涩，脉象沉弦细或沉弦迟，涩或结代[7]。排除标准：出血性脑卒中；栓子脱落性脑栓塞；重要器官功能不全；精神类疾病史；中枢神经严重受损；凝血功能障碍；合并免疫系统疾病；合并严重内分泌系统疾病；合并严重心房纤颤、心瓣膜病等心脏疾病；存在出血倾向；对本研究所用药物存在使用禁忌证；近期严重感染、手术史；恶性肿瘤；肢体残疾。

2 治疗方法

2.1 对照组：予以营养支持、纠正水电解质平衡等，静脉滴注20%甘露醇(国药准字H20043784)脱水降低颅内压。积极防治并发症，对合并慢性疾病患者根据其病情情况予以血糖、血压、血脂调控等。常规西药治疗：静脉滴注丁苯酞氯化钠注射液(国药准字H20100041)100 mg，滴注时间为50 min以上，2 次/d；同时于第1天口服阿司匹林(国药准字H20140236)300 mg，视病情后改为100 mg/d，口服阿托伐他汀钙片(国药准字H20051408)20 mg/d。

2.2 研究组：基于对照组采取补阳还五汤治疗。方剂组成：黄芪60 g，川芎20 g，当归15 g，赤芍10 g，桃仁、地龙各12 g，红花9 g。随证加减：大便秘结者加炒火麻仁12 g；痰热者加黄芩10 g；脾胃虚弱者加党参15 g，白术12 g；言语不畅者加远志、石菖蒲各12 g。用法用量：1剂/d，常规水煎2次，共取汁约400 ml，分早晚2次温服。两组均连续治疗14 d。

3 疗效评价标准 中医疗效：临床痊愈为中医临床症状、体征完全或基本消失，中医证候积分减少幅度在95%以上；显效为中医临床症状、体征明显改善，中医证候积分减少幅度为70%～95%；有效为中医临床症状、体征有所好转，中医证候积分减少幅度为30%～69%；无效为未达上述标准或病情加重。总有效率=(临床治愈+显效+有效)/总例数×100%。中医证候积分：①偏身麻木中无记0分，感觉稍减弱记1分，感觉减退记2分，无感觉或麻木记3分；②半身不遂中无记0分，行走稍不便记1分，部分需借助外力记2分，完全需借助外力记3分；③言语蹇涩中无记0分，稍欠流利记1分，可分辨部分词句记2分，完全不能分辨词句记3分。两组治疗前后血管斑块稳定性：采用120 V管电压及80 ml碘对比剂，扫描范围从主动脉弓至颅顶，将颈内动脉设定为感兴趣区，以迭代技术对CT扫描所得容积数据实施重建，通过最大密度投影、容积再现、曲面重建技术实施多平面、多角度观察，以外周血管软件分析血管斑块稳定性。脑血流动力学指标：通过经颅多普勒超声(型号EK-1000B)记录大脑中动脉(Middle cerebral artery，MCA)、大脑前动脉(Anterior cerebral artery，ACA)、大脑后动脉(Posterior cerebral artery，PCA)血流速度。血清SAA、CysC水平：采集晨空腹静脉血约3 ml，室温下放置30 min后，以3500 r/min速度离心，分离上层血清，采用全自动生化分析仪(型号AU2700)以免疫放射分析法测定SAA水平，以胶乳免疫比浊法测定CysC水平。所有检验操作均由检验专科人员依照试剂盒及仪器说明严格执行。

结 果

1 两组患者中医疗效比较 研究组的中医治疗总有效率为88.52%，高于对照组的72.13%，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者中医疗效比较[例(%)]

2 两组患者中医证候积分比较 治疗前两组中医证候比较，无统计学差异(P>0.05)，治疗后两组偏身麻木、半身不遂、言语蹇涩积分均降低，且研究组低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后中医证候积分比较(分)

3 两组患者血管斑块稳定性比较 治疗前两组易损斑块、稳定斑块、混合斑块、检出率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后研究组稳定斑块检出率高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后血管斑块稳定性比较[例(%)]

4 两组患者脑血流动力学指标比较 治疗前两组脑血流动力学指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后两组PCA、ACA、MCA血流速度升高，且研究组高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者治疗前后脑血流动力学指标比较(cm/s)

5 两组患者血清SAA、CysC水平比较 治疗前两组血清SAA、CysC水平比较，无统计学差异(P>0.05)，治疗后两组血清SAA、CysC水平降低，且研究组低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者治疗前后血清SAA、CysC水平比较

6 两组患者不良反应比较 治疗期间研究组出现头晕2例，恶心2例，局部皮疹2例，呕吐1例，不良反应发生率为11.48%(7/61)。对照组出现头晕1例，恶心2例，局部皮疹1例，呕吐1例，不良反应发生率为8.20%(5/61)，两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

讨 论

在纠正水电解质平衡、降低颅内压等对症支持治疗基础上联合应用神经保护剂、抗血小板聚集、他汀类药物是西医常规治疗方法，可一定程度改善局部脑组织供血状态，缓解临床症状，但无法有效发挥全面改善作用，多数患者治疗后难以达到理想治疗效果[8]。

中医学理论中，ACI属“卒中”“中风”范畴，以偏身麻木、半身不遂、言语蹇涩为主要表现[9]，多由风、火、痰、瘀、虚所致，脏腑功能失调、气血不足、瘀血停滞是其主要病机[10-11]。气为血之帅，气虚及元气衰弱，进而使血运无力，防御、固摄之力下降，产生痰瘀并阻滞于脉道；而血为气之母，阴血亏虚易使筋脉肌肉、脑髓、舌体失养，虚风内动，上扰神明，进而引发一系列中风表象[12-13]。依照上述理论，本研究在常规西医治疗基础上辅以补阳还五汤对ACI患者实施治疗。补阳还五汤属益气活血代表方剂，主治气虚血瘀证，方中重用黄芪，可有效发挥益气作用，川芎、当归、赤芍、桃仁、红花可活血化瘀，同时兼顾养血功效，地龙属动物类药材，可通行经络、活血化瘀，全方以补气药为主，同时配合活血通络药，进而发挥益气活血、通络化瘀之功效[14-15]。现代药理学研究证明，补阳还五汤具有扩张血管、延长凝血酶原时间、凝血活酶时间、抑制血小板活化、清除自由基作用，进而发挥溶栓、抗血栓形成效果，增加缺血区域脑组织血液灌流量，改善再灌注损伤[16]，同时还可提高周围神经损伤后脊髓前角运动神经元、脊神经节感觉神经元存活率，抑制神经元胞体萎缩，提升神经细胞修复及再生作用[17]。

贾建立[18]以补阳还五汤加减辅治ACI，结果显示，补阳还五汤可有效促进患者口眼斜症状改善，同时可提高其肢体活动、肌力、吞咽功能，改善血液黏度及脑动脉血流速度。本研究结果中，研究组中医疗效明显提升，且中医证候积分、脑血流动力学等方面均得到了显著改善，与上述研究结果相符，可见中西医综合治疗ACI具有积极意义。ACI存在血管壁病变、血流异常、局部组织缺血缺氧软化坏死等病理性改变[19]，补阳还五汤重用补气药，略佐活血通络药，可整体性调理机体气血不足、瘀血停滞状态。多糖、黄芪甲苷、芍药苷等有效成分可降低内皮素水平、改善血管内皮功能，改善全血黏度，同时还可通过保护红细胞变形能力、增加红细胞膜流速等抑制血小板凝集，减少氧化脂质生成[20]。因此认为其与抗凝药、神经保护剂等药物联用时可发挥协同增效作用，提高抗脑缺血作用，进而改善临床治疗效果。

在此基础上，本研究进一步分析补阳还五汤联合治疗对ACI患者血管斑块稳定性、血清CysC、SAA水平的影响。血管斑块稳定性是ACI重要影响因素之一，受炎症反应、细胞外脂质等多种因素影响，易损斑块、混合斑块的脱落或破裂与炎症共存，易造成管腔堵塞，使局部脑组织发生缺血性改变及细胞毒性水肿，进而引发ACI[21]。CTA检查在血管畸形、血管粥样斑块等病变的诊断方面具有一定优越性，可准确评估颈部动脉粥样斑块性质，进而为临床治疗提供直观性影像学信息[22]。 CTA具有扫描速度快，无创和密度分辨率高的特点，根据斑块CT值可以区别斑块内组织成分。易损斑块中富脂斑块的CT值多≤50 HU,以纤维成分为主的斑块CT值多为50～130 HU，而稳定斑块的CT值多≥130 HU，且多以钙化为主。ACI患者局部存在复杂炎性反应，CysC、SAA水平较高，其中血清SAA是急性时相反应蛋白，参与调节高密度脂蛋白胆固醇逆转运，增加动脉硬化部位脂质沉积，同时可进入血液循环，对内皮细胞、单核细胞、肝细胞等产生刺激作用，增加促炎因子释放，引起巨噬细胞、单核细胞在动脉内膜浸润，加速动脉硬化过程，属炎症重要标志物，且与ACI病情严重程度呈明显相关性[23]。CysC除反映肾小球过滤变化外，还参与炎症及动脉硬化性血管病变发生发展过程，血清CysC水平升高可增加缺血性脑血管病风险[24]。本研究结果显示，采用补阳还五汤联合治疗可有效改善ACI患者血管斑块稳定性，降低血清CysC、SAA水平。血管斑块主要由脂质沉积于血管壁形成，易损斑块易随血液流动形成血栓堵塞远端血管。补阳还五汤中桃仁、红花、赤芍和川芎等药物均有活血化瘀功效，其中黄酮类化合物、羟基红花黄色素A具有抗氧化效果可有效清除自由基，抑制脂质过氧化形成，提高神经元缺血耐受性的同时促进新生血管生成，增加缺血区血流量，减轻局部炎症状态，与阿托伐他汀钙、阿司匹林等西医常规药物联合应用可发挥抑制血管内皮炎性反应、抗血小板凝集倾向两方面作用，进而有效稳定斑块。

综上可知，与单一常规西药治疗比较，联合应用补阳还五汤辅助治疗可有效发挥中医药在脑血管疾病治疗中的优势，在保证治疗安全性的同时，显著改善ACI患者临床症状，增加缺血区域血液供应，减轻局部炎症，提高血管斑块稳定性。