李 涛，许自强，尤书德

急性脑梗死是临床常见的脑血管疾病，该病发病机制较复杂，主要原因是由于血液、血管、血液流变学异常等所致大脑动脉狭窄、阻塞，病情进展快，具有较高的病死率、致残率，对生命安全及生活质量均有严重影响[1]。静脉溶栓是治疗急性脑梗死的有效方案，但受时间窗等因素的影响，难以在多数医院普及。随着医学技术的不断进步，支架取栓技术在急性脑梗死的治疗中得到广泛应用，获得满意的血管再通率，但部分病人取栓过程中，可能出现同一部位反复取栓情况，易增加血管内皮损伤，血脑屏障破坏等，降低病人预后[2-3]。替罗非班是临床常用的抗血小板聚集药物，主要用于冠状动脉血管成形术、冠状动脉内斑块切除术中，目的是预防心脏缺血的相关并发症。有研究指出，替罗非班在促进脑血管血流供应、减少脑梗死后遗症、降低死亡率方面有一定的优势[4]。本研究旨在探讨替罗非班治疗急性脑梗死SolitaireAB型支架取栓术的临床疗效，并观察其对预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月—2018年12月我院收治的100例急性脑梗死病人，采用随机数字表法分为观察组和对照组，各50例。纳入标准；符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[5]制定的相关标准，经CT血管造影(CTA)或头颅磁共振血管造影(MRA)检查显示颅内责任大血管闭塞；发病时间≤8 h；美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分6～30分，卒中症状持续30 min以上；病人或家属签署研究知情同意书。排除标准：近6个月内发生过颅内出血、其他脏器活动性出血，或存在出血倾向、凝血功能障碍；合并颅内出血、蛛网膜下腔出血、颅内肿瘤、大面积脑梗死；存在数字减影血管造影(DSA)相关检查禁忌证，或对造影剂过敏；血小板计数(PLT)<100×109/L；无法控制的严重高血压，收缩压>180 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒张压>100 mmHg；近1个月内接受过重大外科手术；妊娠期或哺乳期；预计生存期<3个月；合并其他重大躯体疾病。两组一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 治疗方法

1.2.1 SolitaireAB型支架取栓术 所有病人术前均口服或鼻饲阿司匹林、氯吡格雷各300 mg，取平卧位，麻醉、消毒铺巾，采用Seldinger法行股动脉穿刺，接受DSA检查了解颅内血管和侧支代偿情况，在微导丝引导下，将Rebar18微导管送至血栓远端，抽出微导丝，接受微导管造影检查确定其处于血管真腔内，将SolitaireAB型支架经微导管置入闭塞动脉段，释放支架，过程需缓慢，维持时间5 min，保证支架和血栓充分接触；撤回支架与微导管同时应用注射器经动脉鞘将血液缓慢回抽，避免血栓脱落，再游离至远端的颅内血管；完成取栓后，再次接受造影检查判断血管再通情况，若未获得再通则再次取栓，次数不超过3次，若同一责任血管取栓次数超过3次，血管仍未获得再通，则放弃手术。所有病人术后均即刻行头颅CT检查评估是否存在出血，排除出血后应用阿司匹林100 mg、氯吡格雷75 mg双联抗血小板聚集，密切监测病人生命体征。

1.2.2 替罗非班使用方法 观察组在手术过程中，支架打开后，由动脉鞘管给予替罗非班[规格：每支50 mL(12.5 mg)，鲁南恒康生产，国药准字H20090227]治疗，以8 μg/kg静脉推注，3 min内推注完毕；之后持续静脉泵入替罗非班0.1 μg/(kg·min)，维持时间24 h，待泵注完毕后，口服阿司匹林100 mg、氯吡格雷75 mg抗血小板聚集。对照组不使用替罗非班。

1.3 观察指标

1.3.1 围术期情况 记录两组手术时间、取栓次数、梗死血管分布、术中是否发生血管痉挛、术后发生血管再闭塞等情况，并根据《海德堡出血分类》记录术后24 h颅内出血情况。

1.3.2 血管再通率 采用DSA检查判定脑梗死溶栓(TICI)血管灌注分级[6]情况：0级为无灌注，血管闭塞远端无前向血流；1级为渗透但无灌注，部分造影剂通过闭塞部位，但无法充盈远端血管；2级为部分灌注，造影剂在脑动脉远端可完全充盈，但与正常脑动脉相比，造影剂充盈和清除速度较缓慢，其中2a级为闭塞的远端血管仅2/3以下充盈，2b级为远端血管完全充盈，但速度较正常脑动脉缓慢；3级为完全灌注，造影剂获得完全充盈，充盈和清除速度迅速。其中TICI 2b级和3级表示血管再通，其余表示血管未通。

1.3.3 神经功能 记录手术前、手术后14 d两组NIHSS评分变化。

1.3.4 预后 于术后90 d，采用改良Rankin量表(mRS)[7]评价两组预后情况：0分为完全无症状；1分为稍有症状但无明显残疾，可独立完成所有工作及活动；2分为轻度残疾，之前可完成的活动现在无法完成，但正常处理个人事务无须他人帮助；3分为中度残疾，需在他人协助下完成，但可独立行走；4分为重度残疾，行走需他人协助，无法照顾自己；5分为严重残疾，有大小便失禁症状，卧床不起，需接受长期的护理和照看；6分为死亡。其中0～2分提示预后良好，3～6分提示预后不良。

2 结 果

2.1 两组围术期相关指标比较 两组手术时间、梗死血管分布及血管痉挛、颅内出血、血管再闭塞发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组取栓次数少于对照组(P<0.05)。详见表2。

表2 两组围术期相关指标比较

2.2 两组TICI分级比较 观察组血管再通率高于对照组(86.00%与68.00%，P<0.05)。详见表3。

表3 两组TICI分级比较 单位：例(%)

2.3 两组NIHSS评分比较 手术后14 d，两组NIHSS评分均低于手术前(P<0.01)，且观察组NIHSS评分低于对照组(P<0.01)。详见表4。

2.4 两组预后情况比较 观察组手术后90 d预后良好发生率高于对照组(56.00%与36.00%，P<0.05)。详见表5。

表4 两组NIHSS评分比较(±s) 单位：分

表5 两组预后情况比较 单位：例(%)

3 讨 论

急性脑梗死是一种对人类健康有严重威胁的疾病，据文献统计，我国每年急性脑梗死发病率约145.5/10万，且呈逐年增长趋势[8]。急性脑梗死的治疗目标为早期开通闭塞血管，积极改善预后。使用重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)早期静脉溶栓是目前治疗该病的重要手段，但由于该方法受时间窗限制，且禁忌证较多等，导致病人静脉溶栓率不高[9]。

随着医学技术不断进展，机械取栓装置得到较大进步，如Solitaire FR、Penum bra等均可获得较好的血管再通率。SolitaireAB是一种新型颅内支架，具有可控性好、可塑性强、可反复释放、回收、操作方便等优点，与单纯溶栓相比，SolitaireAB型支架取栓术可进一步改善病人90 d预后[10]。有研究显示，操作过程中部分病人需多次取栓，而多次取栓易损伤血管内皮，出现再灌注损伤，迅速激活内源性血栓形成，诱发新生血栓，增加血管再闭塞率，降低预后[11]。国内外学者均认为，对同一部位取栓次数不可超过3次，因此，在支架取栓过程中，应尽可能减少取栓次数，提高取栓效率[12-13]。有研究指出，急性脑梗死病人血栓形成早期，血小板发挥关键作用，给予膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂治疗可减少血栓形成，缓解对脑微循环的破坏[14]。替罗非班属一种选择性的非肽类血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，可抑制血小板聚集，多用于防治心脏缺血相关并发症，也用于不稳定型心绞痛、心肌梗死等疾病的治疗。有研究显示，替罗非班用于脑梗死急性期、亚急性期病人治疗均具有较好的安全性，可明显降低血小板活化情况，阻碍病情进展[15]。但目前关于替罗非班用于SolitaireAB型支架取栓术的相关报道较少。

本研究结果显示，在SolitaireAB型支架取栓术应用替罗非班的病人支架取栓次数更少，且血管再通率(TICI分级2b级和3级)更高，分析原因可能是由于替罗非班直接在血栓部位发挥作用，具有强效的抗血小板聚集作用，且可改善血管内皮功能，修复取栓导致的血管内皮损伤，改善脑灌注，为支架取栓提供有利条件，提高血管再通率；联合应用替罗非班的病人手术后14 d NIHSS评分、手术后90 d预后良好率明显高于未使用替罗非班的病人，提示替罗非班可改善急性脑梗死病人预后。值得注意的是，取栓过程给予抗血小板药可能导致血小板过度活化，增加出血风险；本研究联合替罗非班治疗的病人颅内出血率未明显增加，考虑与本研究采用的是小剂量替罗非班有关，获得良好疗效同时未增加不良事件发生率。本研究结果显示，两组血管再闭塞发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，联合替罗非班未降低再闭塞率，考虑与样本量有限有关；加之本研究随访时间较短，针对远期预后需进一步探讨。

综上所述，急性脑梗死SolitaireAB型支架取栓术中应用小剂量替罗非班的临床疗效显著，可减少病人术中取栓次数，提高血管再通率，改善预后，且未增加出血风险。