肖美娟，杨 丽，曹祥熙，付 宇

小儿快速心律失常在临床上较常见，有症状的快速心律失常患儿发病率约为2.5%，年龄≤8岁患儿中，快速心律失常发病率>1%[1-2]。疾病发生后若不及时抢救将导致死亡，因此，有效预测快速心律失常的发生有可能降低死亡率[3]。传统临床预测与诊断快速心律失常的方法包括运动试验诱发、超声、实验室指标等，均存在一定不足[4-5]。心室纤维脂肪组织作为导致心律失常的病因，引起心脏自律性和传导性改变，从而引起折返激动，诱发快速心律失常[6-7]。该病主要包括房室折返性心动过速(atrioventricular reentry tachycardia，AVRT)与房室结折返性心动过速(atrioventricular nodal reentry tachycardia，AVNRT)等，其中AVRT以反复发生持续性或非持续性室性心动过速(VT)为特征，可从室性期前收缩发展到心室纤颤[8-9]。小儿心电生理特征与成年人存在一定差异，特别是较多小儿存在心脏结构异常，且窦房结功能、心脏传导系统发育不成熟，完全参照成人标准存在不足[10-11]。本研究回顾性分析134例快速心律失常(AVRT和AVNRT)患儿临床资料，总结基本信息、电生理检查参数，分析小儿快速心律失常心电生理方面的临床特点与诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用回顾性研究方法，选取2015年8月—2018年5月在十堰市人民医院诊治的134例快速心律失常患儿，包括AVRT患儿(AVRT组，80例)和AVNRT患儿(AVNRT组，54例)。两组一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：患儿均有快速心律失常发作病史；临床资料完整，患儿家长知情同意参与本研究；年龄3～10岁；本研究获得医院伦理委员会批准。排除标准：临床资料不完整患儿；病因为两种以上；同时患有恶性肿瘤、其他严重全身性疾病患儿；不愿意参加本研究；检测数据不合格的患儿。

1.3 心电生理检查

1.3.1 常规心电图检查 采用MIC-12H型动态心电图记录仪(GE公司)，患儿取平卧位，选择75%乙醇棉球涂抹于局部皮肤表面，电极片固定在指定的导联位置。连续记录24 h，记录PR间期、RR间期、AH间期、HV间期等指标。由软件自动计算正常窦性心搏RR间期，记录心率变异性指标[包括相邻正常窦性心律RR间期差值>50 ms个数占所有正常窦性心律RR间期个数的百分比(PNN50)、每5 min正常窦性心律RR间期平均值的标准差(SDANN)、全部正常窦性心律RR间期的标准差(SDNN)]。

1.3.2 电生理检查 采用美国Cardio-lab，Engine电生理记录仪，在全身麻醉和气管插管下行电生理检查并记录相关电生理指标(包括诱发VT持续时间、诱发VT频率)。

2 结 果

2.1 两组心电图间期比较 两组心电图RR间期、PR间期、AH间期、HV间期比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表2、图1、图2。

表1 两组心电图间期比较(±s) 单位：ms

图1 AVRT组心电图特征

图2 AVNRT组心电图特征

2.2 两组心率变异性指标比较 AVNRT组SDNN、SDANN、PNN50均低于AVRT组(P<0.05)。详见表3。

表3 两组心率变异性指标比较(±s)

2.3 两组电生理指标比较 AVNRT组诱发VT持续时间、诱发VT频率低于AVRT组(P<0.05)。详见表4。

表4 两组电生理指标比较(±s)

2.4 小儿快速心律失常电生理指标与心率变异性指标的相关性分析 相关性分析结果显示：小儿快速心律失常电生理指标与心率变异性指标呈正相关性(P<0.05)。详见表5。

表5 小儿快速心律失常电生理指标与心率变异性指标的相关性分析

2.5 心电生理指标诊断小儿快速心律失常的临床价值 ROC曲线分析显示：诱发VT持续时间、诱发VT频率、SDNN、SDANN、PNN50诊断AVRT与AVNRT的灵敏度与特异度均>75.0%。详见表6。

表6 心电生理指标诊断小儿快速心律失常的临床价值

3 讨 论

快速心律失常是临床常见的心血管疾病，也是冠心病致死的主要原因，因冠心病死亡患儿中，约半数死于快速心律失常事件[12]。相关研究发现，多种因素提示小儿具有发生快速心律失常风险，包括血流动力学、生物学标记物、炎性因子等，但敏感性和稳定性欠佳，且检测时间较长，限制了其在临床应用[13-14]。尽管快速心律失常的发生机制尚不明确，但临床医生一直关注心电生理异常与快速心律失常的关系。

心脏受交感和迷走神经双重支配，其神经纤维分别经心外膜下和心内膜下走行，分布于房室结和传导纤维等[15-16]。正常平静状态下，迷走神经和交感神经彼此影响与制约，处于一种平衡状态。病理状态下，交感神经张力明显增加，加快心脏传导和增强心肌收缩力，提高心率；迷走神经和交感神经活动失衡超越一定限度，导致心肌电活动紊乱[17-18]。本研究结果显示，两组心电图RR间期、PR间期、AH间期、HV间期比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；AVNRT组SDNN、SDANN、PNN50均低于AVRT组(P<0.05)，表明快速心律失常患儿存在明显的心电图异常，其中心率变异性在不同类型心律失常患儿中差异较大。AVRT患儿中，由于存在一条肌性附加通路，在连接心房肌与心室肌的房室间产生了一条额外的传导通路，旁道功能显著，可实现双向传导，外在因素作用下可见室房或房室传导表现为偏心性，导致心率变异性增加[19]。AVNRT患儿治疗过程中，需快捷地前传单向阻滞，一切正常的情况可诱发心动过速，快速心律失常患儿只需满足旁道逆传的条件即可降低心率变异性[20]。

AVRT与AVNRT具有不同的发病机制及电生理特性，可采用体表心电图鉴别患儿心动过速，然而还需利用电生理检查进一步提高诊断效果[21]。AVNRT属于小儿快速心律失常的一种常见情况，多数在5岁之后发作，且随着年龄增长发作频率逐渐升高[22]。约50%的AVNRT患儿因存在前传功能产生不同程度的心室预激，旁道可能出现暂时性退化情况，7～8岁患儿可能再次复发[23]。本研究结果显示，AVNRT组诱发VT持续时间、诱发VT频率电生理指标均低于AVRT组(P<0.05)。从机制上分析，AVNRT患儿房室结内存在两条性质不同的电生理通路，一条慢径所处位置在前下方位置，其激动传导具有较慢的速度及较短的有效不应期；一条快径所处位置在后上方位置，其激动传导具有较快的速度及较长的有效不应期。当快径逆传处于应激状态，可观察到心房回波；当心动过速发作时希氏束电极心电图上，His电位始终提前，造成诱发VT持续时间、诱发VT频率降低[24-25]。

快速心律失常的发生主要与心脏结构变化、心肌易损性增加等有关，为此测定上述变化，从而反映心律失常情况[26]。检测心率变异性常用时域及频域分析法，其中SDNN反映心率变异性总体情况，SDANN反映心率变化情况，可有效评估交感神经功能，是一项重要指标；PNN50可反映心率的快速变化，是评估迷走神经功能的敏感指标[27]。心率变异性越大，心脏可较好地适应内外部发生的变化，提示心脏交感和迷走神经系统之间存在动态平衡。心率变异性越小，机体对环境的适应能力降低，提示交感神经与迷走神经相互制约关系失调，造成机体严重损害[28]。

本研究相关性分析结果显示：小儿快速心律失常电生理指标与心率变异性呈正相关性(P<0.05)；ROC曲线分析显示：诱发VT持续时间、诱发VT频率、SDNN、SDANN、PNN50鉴别诊断AVRT与AVNRT的灵敏度与特异度>75.0%。表明AVNRT小儿心率变异性降低，导致心血管系统功能紊乱尤其是心律失常发生。电生理现象正常反映具有完整的保护性机制，丧失时反映该机制已受到破坏，迷走神经无法发挥正常功能[29-30]。电生理特征可能与心率变异性平衡的破坏有关，若保护机制受到不同程度破坏，提示快速心律失常患儿发生危重心血管疾病的危险度增加[31-32]。将心电生理分析技术结合，取长补短，优势互补，将小儿快速心律失常的鉴别诊断在临床上得到广泛应用[33-34]。本研究存在一定的不足：小儿快速心律失常心电生理指标检测存在一定的假阳性与假阴性，仍需进一步深入研究。

综上所述，小儿心脏正常节律的维持需要交感神经和迷走神经平衡协调，心率变异性与电生理指标相互影响，在小儿快速心律失常鉴别诊断中具有临床价值。