刘晓宁 李晔

肺结核是一种通过呼吸道传播结核分枝杆菌形成的传染病，是结核病的主要表现形式。肺结核具有极高的传染性，研究提示1个痰菌阳性的肺结核病人可以感染2～4人，并使其发病[1]。由于其传播途径广泛、传染性高，肺结核成为全球重大公共卫生问题之一。结核病是一个严重的全球公共卫生问题，也是全球十大主要死亡原因之一。事实上，它是单一传染性病原体的主要死亡原因，2017年全球约160万人死亡。据估计，2017年约有1000万人出现活动性感染。结核病影响所有国家，不同国家之间发病率差别很大[2]。尽管结核病诊疗技术飞速发展，仍然有 1%～3%的患者由于各种原因，发展成重症结核病。重症肺结核是指病灶范围在三个肺野以上，病灶斑片状并伴有坏死、空洞、实变等病变。中毒症状重，或有严重并发症[3]，其具有病灶广泛、肺组织破坏严重、残留肺功能较差、传染性较强、并发症多、治疗困难等特点[4]。研究报道，重症肺结核中，大约因呼吸衰竭致死率为69%。重症肺结核是结核病防治的重点与难点，充分认识其临床特征及形成因素、进而采取针对性的防治，对于有效控制结核病至关重要。此外，肺结核病近年来有低龄化趋势。研究报道，近年肺结核中青年患者多见，大多数在20～30岁之间，并且青年重症肺结核比例逐年上升[5]。因此，青年肺结核的临床特征与分型对于探索重症肺结核的发展因素具有重要作用。本研究选取我科2017-2018年住院治疗的444例青年肺结核患者临床资料进行整理分析及总结，探索青年重症肺结核的潜在形成因素。

资料与方法

一、研究对象及纳排标准

对我院2017年1月-2018年12月收治的青年肺结核患者进行回顾性分析。纳入标准如下：①符合《肺结核诊断标准》[6]，②年龄(14～35岁)，③均有完整的临床资料；排除标准：①治疗期间未规律服药者、未定期随访者，②合并自身免疫性疾病、肿瘤等疾病，③治疗过程中诊断变更的患者。最终符合标准的444例青年肺结核患者纳入分析，并根据是否为重症肺结核(具体标准如下)分为重症组(132例，(29.7%))和轻症组(312例(70.3%))。重症组共有男84例(63.6%)，女48例(36.4%)，年龄14～35岁，平均(24.66±4.95)岁。轻症组共有男188例(60.3%)，女124例(39.7%)，年龄14～35岁，平均(24.91±4.99)岁。

二、研究方法

通过查阅文献并结合自己的研究目的，将肺结核患者按照如下进行分类[7]：轻症：根据影像学检查确定结核病灶范围在三个肺野及以下，病灶点状、索条状且无空洞患者。重症：病灶范围在三个肺野以上，病灶斑片状并伴有坏死、空洞、实变等病变。以非重症肺结核患者作为对照组，观察青年重症肺结核患者的临床特点，回顾分析青年肺结核患者的临床特点，及形成重症肺结核的危险因素。

三、观察及分析指标

本研究的观察指标如下：职业类型、居住地、就诊类型、就诊时限(从出现临床症状至首次就诊的间隔天数>14天为就诊延误)、病原学(痰涂片采用萋尼氏染色法，培养采用BD960快速培养)、低蛋白(血浆白蛋白<34g/L)、贫血(Hb<110g/L)、收入情况(以安徽省平均收入为界)、文化水平(专科及以上为高学历)、体型(超力型为上腹角>90°，正力型为上腹角=90°，无力型为上腹角<90°)、性别、婚姻、分类(是否首发)、是否合并肺脏外结核。

四、统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行统计分析，计数资料采用频数(百分比)描述，用卡方检验对临床症状、观察指标进行单因素分析，采用非条件Logistic回归模型分析重症的影响因素，检验结果P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、青年肺结核的临床特点两组患者临床症状的发生率

重症组患者出现咳嗽咳痰、发热、胸痛胸闷、乏力、体重下降、纳差等症状发生率高于轻症组，差异有统计学差异(P<0.05)。其他症状的发生率相接近，无统计学差异(P>0.05)(见表1)。

表1 青年肺结核患者临床症状的比较[n(%)]

二、青年重症肺结核患者的影响因素的单因素分析职业类型、居住地、就诊类型、就诊时限、病原学、低蛋白、贫血、收入情况、文化水平、体型是青年重症肺结核患者的影响因素(P<0.05)。青年重症肺结核患者的影响因素与性别、婚姻、分类、是否合并肺脏外结核无关(P>0.05)(见表2)。将差异指标进行赋值(见表3)。

三、形成青年重症肺结核的多因素Logistic回归

表2 青年重症肺结核患者的影响因素的单因素分析[n(%)]

分析将上述单因素分析中与形成重症有关的变量(P<0.05)，单因素分析有统计学意义的为自变量(赋值见表3)，进行多因素回归分析，采用Wald后退法进行筛选，分析结果显示转诊、就诊延误、病原学阳性、低蛋白、贫血、低文化患者发生重症肺结核的风险高于轻症肺结核患者，差异具有统计学意义(P<0.05)相关参数(见表4)。

表3 差异指标赋值情况

表4 青年肺结核患者形成重症影响因素多因素Logistic回归分析

讨 论

结核病是由结核分枝杆菌引起的一种古老而棘手的传染性疾病，主要侵犯人类肺部，引起严重的肺功能障碍[8]。尽管肺结核的治疗已取得一定进展，但仍面临疗效差异大等困难[9]。其中，重症肺结核是影响肺结核治疗效果的主要原因，寻找其风险因素对于重症肺结核的早期识别、早期联合用药具有重要意义。

活动性肺结核患者会有局部或全身症状，全身症状如发热、盗汗、乏力、纳差、消瘦等，局部症状如咳嗽、咳痰、咯血、胸闷等。本研究表明重症患者出现咳嗽、发热、胸痛胸闷、乏力、体重下降、纳差的概率高于轻症患者。咳嗽是肺结核较常见的临床症状之一，青年患者，因耐受力较强，在咳嗽早期多口服药物治疗，咳嗽无明显好转或症状加重后就诊至医院，往往症状较重。这与蔡静等[10]的研究结果相似，重视咳嗽咳痰等临床特征，避免误诊漏诊，影响患者预后。

本研究主要在青年肺结核人群中探索影响重症肺结核的危险因素，本研究结果表明文化水平低、转诊者、就诊延误、病原学阳性、低蛋白、贫血是青年重症肺结核的危险因素。

低文化水平患者由于缺乏对疾病的认识，影响患者就诊时机。肺结核治疗过程中，需要遵循的原则有早期、联合、规律、全程、适量。文化水平较低的患者，由于对疾病认识不足，用药过程中出现抗结核药物副反应，自行增减药物，出现病情反复。其次就医的积极性较差，不能早发现，导致延迟诊断、治疗，易发展为重症肺结核。研究表明2011年中国只有47%的结核病患者及时就医，59%的患者遵守了治疗原则；就诊延误可能增加结核病的传播风险，部分患者可能会发展成耐多药结核病。结核病相关的“病耻感”是导致结核病患者诊断延迟和治疗依从性差的的主要社会因素之一[11]。许多结核病患者害怕因结核病而被隔离或排斥;比如，他们害怕失去工作、延期毕业、被禁止与家人共享食物、用具等[12]；就诊延误是多种疾病加重的主要因素，也是重症肺结核的重要形成原因。研究表明，与初次就诊私人诊所相比，首次就诊正规医疗机构患者肺结核延迟诊断将会降低37%，且发生重症结核的概率也会有所下降[13]。与此相关的，各种原因导致延迟诊断、症状较重后才转诊至上级医院的患者，其发展为重症肺结核的发生率较高[13-14]。因此，容易理解的是，就诊延误、转诊者是重症肺结核风险因素。

除了上述文化水平、就诊类型、就诊时机外，血清学指标(低蛋白血症、贫血)也是影响肺结核预后的重要指标。研究结果提示，白蛋白是影响肺结核患者病情的重要因素，白蛋白正常、营养良好的患者，肺结核病情严重程度轻于低蛋白血症患者。同样有研究提出为贫困人口提供营养支持、定期进行营养评估和膳食咨询是改善治疗效果和有效管理结核病的必要措施[15]。血清白蛋白水平与患者的肺部病变范围呈显著负相关,白蛋白越低，患者肺部病变范围越广[16]。因此，改善患者的低蛋白血症可能也是预防重症肺结核的有效措施之一。本研究也提示贫血是青年肺结核患者的另一个危险因素。目前关于贫血对肺结核患者预后影响的机制尚未明确，有研究提示可能与低镁血症有关[17]。本研究显示，痰涂片结果为涂阳患者是另一个重症结核的重要危险因素； Rodrigo等研究[18]也表明涂阳是肺结核死亡率增加的重要因素，这可能与涂阳患者大部分为开放性肺结核、病情重有关。

综上所述，影响青年重症结核的因素有职业、居住地、就诊类型、就诊时限、病原学、是否低蛋白、是否贫血、收入、文化水平。科学、全面的分析了易发展成重症结核的因素，为结核病的规范化管理、合理预防重症的发生提供依据。虽然肺结核患者有免费药物的供给，但是部分患者因经济原因未能到医院进行及时诊断。政府可提高患者的医疗保障，提高报销比例，降低门槛费用。此外，可对患者进行一定的就诊补助，减少患者的后顾之忧；对患者进行饮食指导，有效的宣传防控措施。当然，本研究还存在一些不足；如研究的样本仅来源于安徽省胸科医院，安徽省胸科医院作为安徽省肺结核患者的专科医院，重症患者较多，样本较单一。以后需要更加全面、大规模的调查来验证本次研究的结果。