徐欢

社区获得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)是指在院外由各种病原体引起的肺炎，是导致儿童住院的最主要原因之一，具有较高的病死率，及时的评估病情并根据不同感染病原体选择相应治疗方法是治疗小儿CAP的重点[1]。但通过指南判断严重程度缺乏特异性，并具有一定滞后性，难以用于指导早期病情评估和用药。小儿CAP的发病进程不但与病原体引起的感染反应有关，也与后续的免疫反应和免疫损伤有关[2]。Clara细胞分泌的Clara细胞分泌蛋白16(Claracellprotein16，CC16)具有修复支气管黏膜的作用[3]。半乳糖凝集素-9(galectin-9，Gal-9)是一种半乳糖苷结合蛋白，参与机体炎症反应和免疫调节过程[4]。可溶性髓细胞触发体-1(soluble form of triggering receptors expressed on myeloid cell-1，sTREM-1)可以反映机体感染性的炎性反应，已被证明在感染性疾病中具有重要意义[5]。因此本文主要探究2015-2017年冬季保定地区CAP患儿血清CC16、Galectin-9、sTREM-1水平变化及病原学特征分析，为临床更好的治疗CAP提供临床依据。

资料与方法

一、基本资料

选择2015年1月至2018年1月冬季于我院进行诊断或治疗的CAP患儿307例作为研究对象，年龄1个月到12岁。同时选择在我院进行体检的健康儿60例作为对照组，年龄1～12岁，两组的一般资料比较，差异无显著性。本次研究已经通过我院伦理委员会批准(见表1)。

表1 两组患儿基线资料比较

二、纳入和排除标准

纳入标准：(1)年龄1个月～12岁之间；(2)符合关于儿童社区获得性肺炎的诊断标准[6]；(3)在11月、12月和次年1月入组发病且资料完整；(4)患者直系亲属或监护人签署知情同意书。

排除标准：(1)合并先天性心肺发育障碍或功能不全的患者；(2)合并恶性肿瘤；(3)合并哮喘、慢性阻塞性肺病等；(4)合并其他部位感染。

三、 病情判断标准

依据中华医学会《儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订)》[6]中的诊断标准将患儿分为重度组和轻度组，重度组的判断标准为：不吸氧条件下PaO2<50 mmHg或合并PaCO2>50 mmHg以及经常规治疗无效。

四、 病原体检测

所有患儿在入院时采集气道分泌物，并送至实验室进行病原体的培养和检测。细菌通过全自动细菌鉴定系统进行菌种鉴定(phoenix-100，BD公司，美国)；采用免疫荧光法对病毒抗体进行检测，试剂盒购买于南京凯基生物科技有限公司；通过qRT-PCR法检测样本中支原体(阳性判断标准为：MP-PCR≥5×102基因拷贝/mL或MP-IgM≥1 ∶160)。

五、研究指标

所有患儿在入院时抽取外周静脉血10 mL，静置后离心10 min(3000转/min)，使用酶联免疫法检测血清中CC16、Gal-9和sTREM-1水平，试剂盒购买于南京凯基生物科技有限公司，根据试剂盒说明书操作。

六、统计学处理

结 果

一、研究组感染情况

本次研究中共检出病原体379株，其中病毒抗体阳性215例，支原体62例，细菌102例。单一病原体感染189例，复合感染118例。其中病毒感染最多，占56.72%(P<0.05)；单一感染的比例显著高于复合感染(P<0.05)；年龄小于6个月的患儿比例最高(P<0.05)(见表2)。

表2 研究组感染情况[n(%)]

二、各组血清CC16、Gal-9和sTREM-1指标比较

重度组的血清CC16显著低于轻度组和对照组，Gal-9和sTREM-1显著高于轻度组和对照组(P<0.05)。轻度组的血清CC16均显著低于对照组而Gal-9和sTREM-1显著高于对照组(P<0.05)(见表3)。

表3 两组血清CC16、Gal-9和sTREM-1指标比较

三、血清CC16、Gal-9和sTREM-1与CAP严重程度的相关性

患儿按照病情分为对照组、轻度组和重度组三个等级，然后通过Pearson 相关分析CC16、Gal-9和sTREM-1水平与患儿严重程度额关系，结果显示CC16与CAP严重程度的相关性呈现负相关性，Gal-9和sTREM-1与CAP严重程度呈现正相关性(P<0.05)(见表4)。

表4 血清CC16、Gal-9和sTREM-1与CAP严重程度的相关性

四、血清CC16、Gal-9和sTREM-1对CAP的诊断价值

血清CC16、Gal-9和sTREM-1对小儿CAP诊断的ROC值(见表3)，其中sTREM-1具有最高的ROC值，为0.914，其次为CC16，为0.908(见表5)。

表5 血清CC16、Gal-9和sTREM-1对CAP的诊断价值

五、不同病原体感染患儿血清CC16、Gal-9和sTREM-1水平比较

本次研究中共有单一感染189例，单一病毒感染为108例，单一支原体感染为35例，单一细菌感染为46例。不同病原体感染患儿血清中CC16、Gal-9和sTREM-1水平比较差异不显著(P>0.05)(见表6)。

表6 不同病原体感染患儿血清CC16、Gal-9和sTREM-1水平比较

讨 论

肺炎是小儿常见的呼吸系统疾病，其中CAP是发生率最高的一种，由于婴幼儿的的呼吸系统以及免疫系统尚未发育完全，CAP若得不到及时救治还会出现组织脏器受损，严重威胁患儿健康[7]。CAP主要由各种病原体引起，其中病毒、细菌和支原体是最常见的病原体。CAP的发病具有一定的季节流行性，不同季节肺炎的病原体组成，具有不同的特点。由于华北地区冬季较为寒冷，小儿往往长期处于温暖的室内，大型的室内公共场合包括家里、社区活动室、商城以及幼儿园等，有利于病原体的传播[8]，所以冬季是CAP好发季节之一，了解区域冬季CAP的病原体的构成，可帮助治疗以及临床抗生素的选择和使用，对于提高治疗效果、减少抗生素的滥用具有重要意义。

首先，本研究对2015年～2017年冬季保定地区CAP患儿的病原体分布进行检测和统计，研究结果显示，在307例入组患儿中，共检出病原体379株，其中病毒抗体阳性215例，支原体62例，细菌102例。其中病毒感染最多，占56.72%，其次是细菌，然后是支原体。此外，在感染中，单一病原体感染189例，复合感染118例，虽然单一感染的比例显著高于复合感染，但是复合感染占38.43%，应给予一定的重视。有研究认为细菌是引起儿童CAP的主要病原体[9]，但也有研究认为在秋冬两季，由于流行性感冒的发病率升高，由流感病毒引起的CAP占主要部分[10]，这说明不同季节小儿肺炎的病原体分布有显著差异，而不同的病原体应采用不同的药物治疗。本次研究患儿均在冬季入组，其中病毒具有最高的比例。细菌是引起CAP的主要病原体，并且由细菌引起的CAP会引起强烈的炎症，应当引起重视。近年来由肺炎支原体等引起的CAP的发病率显著升高，目前关于肺炎支原体肺炎的发病机制尚不完全明确，此外，支原体肺炎也具有症状较严重、预后较差的特点，并且治疗难度较大，虽然冬季CAP患儿支原体感染占比最少，但是对于支原体引起的CAP应给予警惕和重视。此外，本次研究中还发现年龄小于6个月的患儿比例最高，这与以往研究结果相一致，在冬季，低年龄的婴幼儿主要集中在室内，并且通风有限，6个月以内的患儿是CAP的主要患病年龄段[11]。此外，国外也有研究显示耐药细菌的感染会极大的提高治疗难度，分析耐药性数据是治疗细菌感染肺炎的重点[12]。因此，早期评估病情以及病原体分布和耐药情况，对于CAP的早期治疗和预后改善具有重要意义。

CAP致病主要有感染反应以及免疫炎症反应，并且包括有炎症因子等引起的肺损伤，肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)等促炎因子可以极化巨噬细胞并进一步增加炎症因子的水平，并招募大量的中性粒细胞至肺部引起肺损伤[13]。及时评估CAP患儿的病情和预后是选择治疗策略的基础。Clara细胞是终末细支气管上皮中主要细胞，其分泌的CC16具有重要的生物转化能力，一方面，CC16直接参与支气管黏膜细胞的修复，保护肺功能；另一方面，CC16也会抑制单核细胞分泌炎症因子，抑制中性粒细胞的聚集，从而减轻炎性反应并缓解炎性反应引起的肺组织炎性损伤[14-15]。本次研究结果显示重度组的血清CC16显著低于轻度组和对照组，轻度组的血清CC16均显著低于对照组。Pearson 相关分析结果显示CC16与CAP严重程度的相关性呈现负相关性，CC16对小儿CAP诊断的ROC值为0.908。乔俊英等[16]的研究显示重症肺炎患者血清CC16水平更低, 可能是评估肺炎病情的标志因子。此外，也有研究显示高水平的CC16与CAP患者肺功能降低和较差的预后有关[17]。结合以往研究结果，本次研究结果提示CC16可作为评估小儿CAP的病情和预后的标志因子 。免疫反应和炎症反应是CAP后普遍存在。Gal-9是一种半乳糖苷结合蛋白，有研究发现Gal-9在炎性因子等刺激的情况下表达增加[18]。而sTREM-1主要由中性粒细胞以及单核细胞表达，参与机体的炎症反应[19]。本次研究结果显示重度组的血清Gal-9和sTREM-1显著高于轻度组和对照组，轻度组的Gal-9和sTREM-1显著高于对照组。Gal-9和sTREM-1与CAP严重程度的相关性呈现正相关性。此外，研究结果还显示不同病原体感染患儿血清中CC16、Gal-9和sTREM-1水平比较差异不显著。本次研究说明血清CC16、Gal-9和sTERM-1均可作为早期反映小儿CAP严重程度的血清指标，其中sTREM-1具有最高的ROC面积，为0.914。国外也研究显示肺泡灌洗液中sTREM-1与呼吸机相关肺炎具有较好的相关性，血清中sTREM-1与肺泡灌洗液中sTREM-1相关性较好。这提示通过检测血清中sTREM-1的水平可帮助判断病情和预后，并尽早采取有效的干预措施提高预后，这可能会减少诊断成本和难度，更有助于临床推广[20]。这提示使用sTREM-1可作为诊断重症CAP的方法之一，对于sTREM-1水平较高的患儿应给予重视。sTREM-1可与其他指标联合使用评估病情，这还需要进一步研究。此外，CC16、Gal-9和sTREM-1三种指标主要与炎性反应或气道上皮细胞损伤有关，与病原体感染关系不大，这提示CC16、Gal-9和sTREM-1主要与病情的严重程度有关，但是不能反映病原体感染情况。

综上所述，冬季小儿CAP的病原体主要以病毒为主，并且小于6个月的婴幼儿具有最高的发病率。血清CC16与CAP严重程度的相关性呈现负相关性，Gal-9和sTREM-1与CAP严重程度呈现正相关性，可作为评估小儿CAP病情的标准，可根据以上血清指标评估病情给予更佳的治疗。