卢峰 卜素 张昌峰 张士杰 霍星星

肺炎克雷伯菌(Klebsiellapneumoniae, K. pneumoniae)是引起医院感染的主要病原菌之一，占所有革兰阴性杆菌医院感染20%以上[1-2]。肺炎克雷伯菌属于条件致病菌，对免疫力低下患者容易造成感染，也是呼吸道感染、泌尿道感染和败血症的常见细菌[3-5]。近年来，随着抗生素泛用和滥用，尤其是β-内酰胺酶抑制剂和三代头孢菌素的广泛应用，使得肺炎克雷伯菌的耐药性日益严重，并出现多重耐药菌株(MDR)[1, 6]。给临床治疗感染带来极大的困难。为了分析我院肺炎克雷伯菌临床分布情况以及肺炎克雷伯菌耐药性变化趋势，为临床合理用药提供参考，对我院2019年5月～2019年10月分离得到的208株肺炎克雷伯菌进行回顾性分析。现报道如下。

资料与方法

一、 标本来源

我院2019年5月～2019年10月分离的208株肺炎克雷伯菌。

二、 仪器与试剂

采用法国生物梅里埃公司生产的VITEK-2 Compact微生物分析鉴定仪和美国BD公司生产的BD-BACTEC FX全自动血培养仪。

三、质控菌株

肺炎克雷伯菌ATCC700603(ESBLs株)菌株购自国家卫计委临床检验中心，并且参照美国临床实验室标准化委员会(CLSI)制定的判读规则进行判读。

四、标本采集

严格无菌操作采集患者的各种感染部位标本，尽量在抗菌药物治疗前。

五、细菌接种

将感染部位采集的各种标本及时接种与血平板和巧克力平板中，置35℃、5%CO2环境中培养。

六、细菌鉴定及药敏实验

将分离出的菌株使用法国生物梅里埃VITEK-2 Compact微生物分析系统进行细菌鉴定和药敏实验。

七、ESBLs酶检测

采用法国生物梅里埃公司的VITEK-2 Compact全自动细菌鉴定及药敏分析系统进行ESBLs酶检测。

八、数据处理

使用WHONET5.6软件对药敏结果进行分析，采用构成比和率进行描述分析，并估计率的95%置信区间(CI)。

结 果

一、科室分布

研究时间段内分离出的208株肺炎克雷伯菌广泛分布于我院各个科室，主要来源于内科ICU、外科ICU和呼吸内科，分别占24.5%、21.6%和14.0%(见表1)。

表1 208株肺炎克雷伯菌的标本临床科室分布构成比(%)

二、标本来源构成比

在分离出的208株肺炎克雷伯菌中，47株产ESBLs菌与161株非产ESBLs菌均主要来源于痰液标本，检出率显著高于其他来源，其次为尿液(见表2)。

表2 47株肺炎克雷伯菌产ESBLs菌与161株非产ESBLs菌标本来源及分布构成比(%)

三、肺炎克雷伯菌的耐药率

在所有的临床常用抗菌药物中，产ESBLs菌组与非产ESBLs菌组对β-内酰胺类和头孢类的耐药率均显著高于其他抗菌药，但这两组间药物耐药性基本一致(头孢匹美耐药性最低分别为59%和70.2%)。药敏结果还显示，产ESBLs菌组与非产ESBLs菌组对氨基糖苷类以及喹诺酮类均呈现高度耐药(除阿米卡星外分别为24.8%和29.8%)。在常用抗肺炎克雷伯菌药物碳青霉烯类中，厄他培南的耐药率最低，分别达到 13.7% 和23.3%，而对亚胺培南的耐药率分别高达49.7%和51.1%，且对磺胺类药物复方新诺明的耐药率达44.1%和48.9%(见表3)。

表3 47株肺炎克雷伯菌产ESBLs菌与161株非产ESBLs菌对抗菌药物的耐药率 (%)

讨 论

近些年来，由于广谱抗生素的不规范使用，特别是β-内酰胺酶抑制剂和三代头孢菌素的广泛大量使用，导致临床耐药菌感染的形势严峻[7]。本研究中，肺炎克雷伯菌对β-内酰胺类和头孢类的耐药率均显著高于其他抗菌药物。肺炎克雷伯菌是定植于人体的呼吸道、消化道、泌尿系统和肠道的正常菌群，当人体免疫力下降时可引起感染，也是引起院内感染的主要病原菌之一[8]。本研究发现，在分离的208株肺炎克雷伯菌中，痰液的标本最多，其次是尿液、脓液和血液，由此可知肺炎克雷伯菌在临床主要是引起患者呼吸道感染，也可能是痰液标本容易采集[9]。在所有的临床科室中，两个ICU的患者分离的肺炎克雷伯菌最多，可能与ICU患者免疫力低下，病情较重，常需要使用机械通气以及多种导管的置入等，增加了耐药菌株感染的机会有关。也可能与这些科室患者多长期、大量使用广谱抗菌药物有关[10]。对此临床医生需要结合ICU科室的病原菌谱、药敏结果及日常工作经验进行抗菌药物的选择，以改善患者的预后，缩短住院时间，减少医疗费用，从而降低产ESBLs菌株感染患者病死率[11]。产碳青霉烯酶的肺炎克雷伯菌中，ICU所占比例同样最高，可能是患者病情危重，长期住院接受各种抗菌药物治疗的结果[12-13]。

本研究耐药统计显示，产ESBLs菌组与非产ESBLs菌组肺炎克雷伯菌对多种抗菌药物的耐药性较强，且差异较小，可能与ICU患者病情较重、长时间多种抗菌药物和大剂量激素的应用有关[14]。又因我院为中医医院，以慢性疾病和手术康复期患者居多，住院时间长，抗菌药物使用时间长，导致对抗菌药物的耐药率大大增加，使得产ESBLs菌组与非产ESBLs菌组肺炎克雷伯菌对临床使用的抗菌药物耐药率高且两者差异较小。β-内酰胺类抗生素是目前临床上使用最广泛的抗生素之一，它具有抗菌作用强、耐青霉素酶、临床疗效高、毒性低等优点，但这类抗生素使用广泛甚至滥用，导致肺炎克雷伯菌对其耐药率增高[15]。本研究中，产ESBLs菌组与非产ESBLs菌组肺炎克雷伯菌对β-内酰胺类和头孢类的耐药率均显著高于其他抗菌药物，如：氨苄西林、头孢唑林、氨苄西林/舒巴坦、头孢他啶、头孢曲松，表现出高耐药率，临床经验用药时尽量不选择该类药。耐药结果还显示，在常用抗肺炎克雷伯菌药物碳青霉烯类中，厄他培南的耐药率最低，分别达到 13.7% 和23.3%，而对亚胺培南的耐药率高达49.7%和51.1%。本研究中，碳青霉烯类抗菌药物耐药率较高，可能是肺炎克雷伯菌产生水解各种抗菌药物的酶类，且携带多种耐药基因所致[14]。产ESBLs菌组与非产ESBLs菌组肺炎克雷伯菌对氨基糖苷类以及喹诺酮类均呈现高度耐药(除阿米卡星外，分别为24.8%和29.8%)。本研究与陈菲等报道一致[16]，对阿米卡星、厄他培南的耐药率较低，可作为经验用药的首选药。对于严重的多重耐药肺炎克雷伯菌肺部感染的患者，也可采取阿米卡星雾化或灌洗治疗[17]。但由于阿米卡星具有肾毒性和耳毒性，临床应结合患者病情谨慎应用。

综上所述，针对本院出现的肺炎克雷伯菌耐药情况，应探索选择其他合适的抗菌药物(如：替加环素、四环素等)，及时调整抗菌谱，掌握其分布情况和耐药特征，为临床合理使用抗生素提供依据，对医院感染防控和多重耐药菌的筛查监控也具有重要价值。