王彰敏 喻志革 侯福涛

湖南省人民医院，湖南 长沙410000

随着腹腔镜手术的迅速发展，目前经腹腹腔镜腹膜前补片植入术（transabdominal preperitoneal prosthesis，TAPP）已经成为成人疝无张力修补术的主流，自固定补片促进了TAPP 的发展［1］，然而自固定补片原理为倒刺附着于组织从而起到自动固定的效果，若倒刺扎入神经或血管，可引起疼痛及出血。本研究观察止血海绵的应用对预防成人腹股沟疝并发症的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2018 年6 月至2019 年1月行腹腔镜TAPP 腹股沟疝修补术的患者，根据是否使用止血海绵分为A 组和B 组，2018 年6 月1 日至2018 年9 月30 日未使用止血海绵覆盖组（A 组）与2018 年10 月1 日至2019 年1 月31 日应用止血海绵覆盖组（B 组）。A 组51 例，B 组50 例。两组一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

1.2 入选标准 纳入标准：（1）腹股沟直疝、斜疝、耻骨上疝；（2）年龄18～80 岁；（3）择期手术；（4）疝环缺损小于4cm。排除标准：（1）滑疝、嵌顿性疝、绞窄性疝；（2）年龄大于80 岁；（3）行急诊手术；（4）疝环缺损大于4cm。

1.3 手术方法 两组均根据腹腔镜腹股沟疝手术操作指南（2017 版）［2］行TAPP 手术。A 组予以自固定疝补片（科惠医疗器材国际贸易有限公司，型号PP509G）作为修补材料，贴于腹膜前间隙并予以倒刺线连续缝合腹膜；B 组在置入补片前予以止血海绵贴于危险三角及疼痛三角，其余与A 组手术过程一致。

表1 两组患者一般资料比较（例）

1.4 观察指标 观察记录两组的手术时间、术后初次下床活动时间、术后住院时间、住院费用、血肿发生例数、出血手术干预例数、术后第3d 疼痛分数（VAS）。VAS评分［3］0 分：无痛；3 分以下：有轻微的疼痛，能忍受；4～6 分：患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10 分：患者有强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲，影响睡眠。

1.5 统计学方法 采用SPSS21 统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t 检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者手术时间及住院费用比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后初次下床活动时间、术后住院时间、术后第3d 疼痛分数比较，B 组优于A 组（P＜0.05）；血肿发生情况及术后活动性出血情况，A 组高于B组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗方案治疗效果比较

3 讨论

目前行TAPP 疝修补是临床主要的治疗方式［4］，补片的应用是行TAPP 的有效保证。自固定网片分为两层，上层为轻质聚丙烯层，下层为细小聚乳酸粘扣层。因粘扣层形似倒刺，可与组织紧密粘连而不易滑脱［5］，免去缝合和钉合固定，不但能明显缩短手术时间，还能降低因补片移位所致的复发疝［6］。但是补片的粘扣层为突出的倒刺，锋利尖锐，能刺入血管，使血管出血，刺入神经能使长期神经疼痛。本研究显示，行TAPP 未在腹膜前间隙置入止血纱，其中出现4 例出现活动性出血，有2 例经保守治疗失败后行再次手术，手术时间分别是术后第三天与第五天，术中发现，倒刺补片刺入了精索动脉，引起搏动性持续性出血，手术中将倒刺取出后，出血即停止，考虑倒刺损伤所致；因精索动脉出血速度较慢，术中难以发现，多在术后患者下床活动后引起倒刺反复刺激动脉所致迟发性出血。为此我科进行手术改进，在置入补片前，将医用胶原蛋白海绵［7］覆盖于危险三角、疼痛三角及任何可见裸露血管的部位，止血海绵不但能起到局部止血作用，同时其溶解后能与倒刺之间的缝隙相结合，起到隔离重要血管的作用；因其并未全部覆盖补片，并不会影响补片的固定效果。本研究显示，使用止血海绵覆盖危险三角及疼痛三角后，患者术后再未出现大出血，同时腹股沟血肿的情况也显著降低，术后第三天疼痛分数明显下降；在住院时间和费用方面，二者无统计学差异。由此可见，止血海绵应用于TAPP 安全有效，值得推广。此次研究发现，对于自固定补片仍有其工艺改进之处，自固定补片可以倒刺位于四周，起到固定作用，中心部位可无倒刺，不刺激危险三角，而如此改进后可不覆盖止血纱而起到避免出血的效果。但本研究，病例数较少，还需临床进一步研究。