王世太 武琰娇 何炎鸿 谢卫华 梁万胜 薛建军

甘肃省中医院，甘肃 兰州730050

全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）是治疗终末期膝关节疾病的常用手术方式，其目的在于恢复膝关节功能及提高患者生活质量。但术后疼痛影响早期活动，导致膝关节周围组织挛缩粘连、关节僵直、下肢深静脉血栓形成等，在影响手术效果的同时有向慢性疼痛发展的趋势。而在术后镇痛技术中，为减少阿片类药物的使用及不良反应的发生，超声引导下周围神经阻滞占有突出地位。近些年，连续股神经阻滞（continuous femoral nerve block，CFNB）联合膝关节局部注射的多模式镇痛理念受到临床关注。本研究旨在探讨CFNB 联合膝关节局部注射在TKA 术后镇痛的有效性及安全性，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年9 月1 日至2019 年9月1 日就诊于我院的ASAⅠ～Ⅲ级、拟在腰麻下行单侧全膝关节置换术患者90 例，按随机数字表法分为三组：单纯关节局部注射组（A 组）、单纯连续股神经阻滞组（B 组）和连续股神经阻滞联合关节局部注射组（C组），各30 例。最终89 例纳入统计分析。A 组剔除1 例（术中改变手术方式）。三组患者一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 三组患者一般资料比较

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）均为行单侧全膝关节置换术患者；（2）ASAⅠ～Ⅲ级；（3）签署知情同意书。排除标准：（1）年龄＜18 或＞80 岁；（2）BMI＞35kg/m2；（3）孕妇；（4）精神病史；（5）拒绝椎管内麻醉和（或）股神经阻滞；（6）局部皮肤感染；（7）局麻药物或多模式镇痛药物过敏；（8）神经系统病变或下肢神经功能障碍；（9）麻醉镇痛药物依赖病史；（10）凝血功能障碍或出血倾向。剔除标准：（1）违背方案，不能遵守方案的要求，不能遵守用药要求；（2）手术方式改变，或有手术并发症者。

1.3 方法

1.3.1 麻醉方法。予患者标准检测，包括心电图，脉搏、血氧饱和度、血压。建立静脉通路。所有患者采用患侧在下侧卧位，L3～4 间隙行蛛网膜下腔麻醉，注入0.5%等比重布比卡因（上海朝晖药业有限公司，规格：37.5mg）2.0～2.5mL，控制麻醉平面在T8 以下。全膝关节置换术由同一组手术医师完成，术中所有患者均接受静脉微量泵泵注右美托咪定（扬子江药业集团有限公司，规格：0.2mg）进行镇静，泵注速率设置0.4μg/（kg·h）。手术过程中所有药物均需记录。下肢止血带部位：大腿中部。

1.3.2 给药方法。关节局部注射组（A 组）：混合镇痛液配方（“鸡尾酒”配方）：罗哌卡因（阿斯利康制药有限公司，规格：75mg）200mg+肾上腺素（远大医药有限公司，规格：1mg）0.5mg+曲安奈德（昆明积大制药有限公司，规格：40mg）5mg+生理盐水（四川科伦药业股份有限公司，规格：4.5g）至100mL，注射液在术中临时配制。患者常规手术规范流程操作，置入假体前在膝关节后关节囊和内、外侧副韧带起止点注射30mL 混合镇痛液注射液，勿注入腘窝血管，在完成假体装配后，等待骨水泥凝固时在股四头肌伸肌装置和髌韧带组织内注射30mL 注射液，脂肪及皮下组织内注入40mL（其中脂肪及皮下组织混合注射液不含激素）。按层缝合伤口，留置引流，敷料、棉垫加压包扎。单次股神经阻滞联合关节局部注射组（B 组）：膝关节周围注射方法及混合镇痛液的配方同A 组。手术结束后患者送麻醉恢复室，进行单次股神经阻滞，患者仰卧位，腹股沟处消毒铺单，采用高频线性探头，探头套无菌套，在超声联合神经刺激器引导下在腹股沟褶皱处，采用平面内技术显示穿刺针穿刺过程，穿刺针针尖位于股神经外上方推注0.2%罗哌卡因与1∶200 000 肾上腺素溶液20mL。连续股神经阻滞联合关节局部注射组（C 组）：膝关节周围注射方法及混合镇痛液的配方同A 组。手术结束后患者送麻醉恢复室，进行连续股神经阻滞操作，患者仰卧位，腹股沟处消毒铺单，采用高频线性探头，探头套无菌套，在超声联合神经刺激器引导下在腹股沟褶皱处股神经上外方置入神经阻滞导管，在神经旁留管3～4cm，贴无菌敷贴并胶布加强固定，通过连续股神经阻滞导管推注0.2%罗哌卡因与1∶200 000 肾上腺素溶液20mL，连续股神经镇痛导管接镇痛泵，内含0.2%盐酸罗哌卡因注射液200mL，背景剂量4mL/h，冲击量2mL，锁定时间30min。

患者返回病房后：患者按疼痛需要自控镇痛经神经阻滞导管注入冲击量局麻药物；冲击量后，术后疼痛VAS 评分仍≥4 分时，静脉注射地佐辛（扬子江药业集团有限公司，规格：5mg）5mg 补救镇痛。患者恶心呕吐则静脉给予托烷司琼（瑞阳制药有限公司，规格：5mg）5～10mg。各组患者术后均口服利伐沙班片（拜耳医药保健有限公司，规格：10mg），10mg，1 次/日，预防双下肢深静脉血栓形成。

1.4 观察指标 ①记录患者术后2h、6h、12h、24h、48h、72h 的视觉模拟评分（visual analog scale，VAS），“0”为无痛，“10”为最剧烈疼痛，＜4 为轻度痛，4～7 为中度痛，＞7 为重度痛［1］；②记录患者术前1 天、术后48h血清C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）的变化情况；③记录患者术前、术后下床前下肢深静脉血栓形成情况，如小腿肌间静脉血栓（calfmusclevenousthrombosis，CMVT）；④记录术后补救性镇痛次数；⑤记录患者术后恶心呕吐等不良反应相关事件。

1.5 统计学方法 采用SPSS25.0 软件进行数据分析，正态分布计量资料采用均数±标准差（），组间比较采用独立样本t 检验；非正态分布计量资料采用中位数（M）±四分位数间距（Q），组间比较采用独立样本秩和检验；分类变量组间比较采用卡方检验，定序变量组间比较采用秩和检验（MannWhitney U 检验）。双侧检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 三组患者术后VAS 评分比较 与A 组相比，B 组术后6h，C 组术后6h、12h、24h 时间点VAS 评分明显降低（P＜0.05）。见表2。

2.2 三组患者围术期血清CRP 水平与CMVT 形成比较 与C 组相比，A 组、B 组术后血清CRP 显著升高（P＜0.05）；三组围术期CMVT 形成差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

2.3 三组患者补救性镇痛与安全性比较 与C 组比较，A 组、B 组补救性镇痛次数显著增多（P＜0.05）。所有患者均未发生神经阻滞相关并发症。与C 组术后相比，A 组、B 组恶心呕吐发生率明显增高（P＜0.05）。见表4。

2.4 三组患者术后功能锻炼时间比较开始功能锻炼时间比较 与A 组比较，B 组、C 组开始术后功能锻炼时间缩短，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表2 三组患者术后VAS 评分比较（分，M±Q）

表3 三组患者围术期血清CRP 水平与CMVT 形成比较

表4 三组患者补救性镇痛及安全性比较

表5 三组患者术后功能锻炼时间比较（h，）

表5 三组患者术后功能锻炼时间比较（h，）

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3 讨论

TKA 手术成功率高，其10 年优良率在90%以上［2］，除手术技术外，尽早进行膝关节功能锻炼是其重要因素。但TKA 术后疼痛剧烈，影响患者术后早期膝关节活动；且其疼痛受多因素共同作用，因此，安全有效且完善的术后镇痛是解决问题的关键。其中连续股神经阻滞已广泛应用于下肢手术术后镇痛，尤其是TKA 术后镇痛，具有良好的术后镇痛效果［3］；可明显减少应激反应的发生［4］。此外，由致炎因子引起的炎性疼痛也是TKA 术后疼痛的主要原因。以局麻药罗哌卡因为主要成分，联合激素、肾上腺素以及非类固醇类等药物的膝关节局部注射，俗称“鸡尾酒疗法”，作为一种较新的TKA 镇痛方式，在提供镇痛的同时具有抗炎作用。

本研究显示，与A 组相比，C 组在术后6h、12h、24h VAS 评分显著降低，这与既往研究结果一致［5］。与B组相比，C 组在术后12h、24h、48hVAS 评分显著降低，且与A、B 两组相比，C 组补救镇痛次数明显减少，提示CFNB 联合LIA 术后镇痛时间长且效果显著。既往研究表明，SFNB 能够为TKA 术后提供有效镇痛，但其平均有效镇痛时间不超过24h，且局麻药物种类、浓度及剂量均可影响镇痛效果及时间［6-8］。而CFNB 相较于SFNB，在提供持续镇痛外，还能减少阿片类药物的使用。但也有研究认为单纯股神经阻滞并不能为TKA 术后提供完善的镇痛，尤其是膝关节后方疼痛，需要联合其他镇痛方式［9］。鸡尾酒疗法的应用可对股神经阻滞的镇痛作用进行补充，可能与曲安奈德的使用有关；曲安奈德是一种长效糖皮质激素，是强有力的磷脂酶A2炎性通路抑制剂，经过一系列级联反应发挥抗炎作用。有研究证明，局部注射曲安奈德，抗炎镇痛作用可维持2～3 周［10］。因此，可认为CFNB 联合LIA 在TKA 术后镇痛具有协同作用，并达到进一步镇痛效果。

CRP 是机体受到炎症性刺激，是由肝细胞合成的急性相蛋白，在炎症开始数小时升高，在48h 可达高峰；因其伴随着炎症过程，因此，临床上常作为检测早期炎症的生物标志。本研究显示，C 组血清CRP 水平低于A 组、B 组血清CRP 水平，证明C 组的炎症反应减弱。有研究认为，CRP 持续高水平与术后深静脉血栓形成呈正相关性［11，12］。本研究中三组术后深静脉血栓形成差异无统计学意义。且本研究中对血清CRP 检测时间点少，无法对血清CRP 与术后深静脉血栓形成关系进行分析研究，因此需要进一步研究。本研究结果显示，B 组、C 组膝关节开始功能锻炼时间较A 组缩短，但三组间差异无统计学意义，说明CFNB 联合LIA可缩短TKA 术后功能锻炼时间。在既往研究中股神经阻滞可影响股四头肌肌力，增加摔倒风险［13，14］。在术后不良反应结果中A 组、B 组恶心呕吐发生率显著高于C 组；且A 组、B 组术后补救性镇痛药物使用次数明显高于C 组，可能与补救性镇痛药物使用阿片类药物有关；且恶心呕吐为阿片类药物常见的不良反应。证明CFNB 联合LIA 能显著减少阿片类镇痛药物的使用及其不良反应的发生。

综上所述，CFNB 联合LIA 相比于LIA 及SFNB联合LIA，能提供持续有效的TKA 术后镇痛，完善镇痛效果，且不良反应少，能够为患者提供满意的术后镇痛，值得在临床上进一步推广应用。