方伶俐，周明慧，赵振超，陈 珍，邓 元

(湖北大学 政法与公共管理学院，湖北 武汉 430062)

分级诊疗,即将疾病按照救治的紧急程度和难易程度分级，不同级别的疾病由对应级别的医疗机构负责，以逐步实现医疗专业化的过程。[1]2006年2月，《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》首次提出，建立“分级诊疗和双向转诊制度”。2009年，《关于深化医药卫生体制改革的意见》明确提出，“逐步实现社区首诊、分级诊疗和双向转诊”，这标志着“导向式”分级诊疗模式的开始。[2]2015年9月，国务院办公厅发布《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，对全国各地分级诊疗制度的建设提出指导性意见。在分级诊疗建设过程中，全国大部分地区进行了积极的探索，如上海“1+1+1”签约服务、安徽天长的县域医共体、深圳的紧密型医联体等。[3]但总体而论，由于多种因素的影响，健全、系统的分级诊疗制度现今还未能完全建立。

学术方面，目前国内对分级诊疗制度有关方面的研究颇多。对于问题方面，李相荣等认为，目前我国分级诊疗制度存在的问题颇多，包括制度功能设计不完善、资源配置不合理、信息碎片化等；[4]宁靖佳通过分析不同疾病在各类医疗卫生机构的就诊率等指标，总结出当前我国分级诊疗存在的问题，包括各类医疗卫生机构数量多而诊疗人数少，常见病、慢性病一定程度上占用优质医疗资源等。[5]

对于路径或对策方面，李菲提出要改变不合理就诊流向要从推动医疗资源下沉、建立就医约束机制等下手；[6]奉子岚提出加大社区医疗机构和医院的报销比例差距、优化医保支付方式等措施促进医保的引流作用；[7]苗春霞等认为应当组建医联体以提高基层能力，建立区域性信息平台以加强沟通合作，发展家庭医生签约制度以缓解就医需求等；[8]范素芳等认为应当采取鼓励医师多点执业、积极培育全科医生、完善医保相关制度、引导患者科学就医等措施。[9]

本文结合一定的包括上述意见在内的文献以及分级诊疗实践情况，主要从医保政策、医院人才培养、医联体建设等较关键的方面为分级诊疗实施过程中所遇困境提供一定的对策。

一、城镇分级诊疗制度实施的现状

现实中，分级诊疗的实施有三个关键环节，分别是基层医疗机构、医联体与医保。其中，基层医疗机构是分级诊疗的基石；医联体是优化医疗资源分配格局的重要举措，能促进基层医疗机构服务能力的提高；医保则是以经济利益引导患者就医来推动基层首诊制落实的重要支撑手段。三个方面环环相扣，合力助推分级诊疗的实施。

从各地分级诊疗的实践来看，大部分试点地区的政府都对基层医疗能力、医联体建设、医保政策这三个方面非常重视，并采取措施重点突破，如，北京上浮基层医务人员待遇和空白村建设、厦门医保经费结余可用作奖金分配和取消三级医院门诊补贴、浙江医疗人才和城市医院双下沉等。

但是通过研究发现，目前较多地区尚未真正发挥出这三方面的作用，也未能探寻出适合自身的建设措施。因此，为促进分级诊疗制度的落实，亟需以基层医疗能力、医联体、医保政策这三方面为重点方向，深入探究分级诊疗制度实施中所遇困境，提供解决之道。

首先，从基层医疗机构的发展来看，其数量不断增加，2013至2017年基层医疗机构由91.54万个增长到93.3万个，基本实现全面覆盖。同时，基层医疗机构的资源配备也在逐渐改善，截至2017年，基层医疗机构床位数合计152.85万张，同比增长13.2%；百万元以上设备数5584台，卫生技术人员总数250.52万人，诊疗人次和住院人次也均有所提升。然而，从国家卫健委公布的数据来看，至2018年11月底，占医疗机构总数超过90%的基层医疗机构的诊疗人次数仅占总诊疗人次数的53.3%，而占医疗机构总数不到3%的一、二、三级医院的诊疗人次数占比却超过40%。[10]这表明，经过多年的实践探索，分级诊疗制度力图实现的基层首诊目标至今仍未达到预期效果，实质上陷入困境。因此总体来说，目前基层医疗机构的发展较为迅速，服务环境逐步改善，但仍有相当大的难关需克服。

其次，从医联体建设来看，现全国已有400多家医联体，形成了众多不一的模式，主要包括纵向医联体模式、县域医共体模式、跨区域医疗联盟模式等。其中，纵向医联体模式是目前较为常见、应用较广泛的模式，分为紧密型、松散型、混合型，如，以北京为代表的以技术合作为桥梁构建的松散型医联体、以湖北为代表的通过托管等方式构建的紧密型医联体，及以浙江为代表的混合型。[11]

最后，从医保政策来看，部分地区成功地发挥了医保差异化政策引导患者就医的作用，如，成都的医保报销比例依据医院级别的不同而变化，等级越高比例越低，高等级医院和基层医疗机构的报销比例可以相差将近30%，效果显著。[12]但是整体来看，目前针对分级诊疗双向转诊环节的专门的医保政策数量还较为稀少，且大部分地区的高等级医院采取按项目付费的支付方式，收入与项目数量之间关联密切，[7]此情况下从经济利益出发，高等级医院并无动力将患者转到基层，实质上阻碍了分级诊疗的实施。

总体来说，分级诊疗制度虽有一定成效，但是距离预期目标还有很大差距，如基层的工作效率低、服务水平不高；医联体内支付方式单一、资源共享问题突出等方面亟需完善。

二、城镇分级诊疗制度实施面临的困境

(一)基层医疗机构服务能力不足

近年来，基层医疗机构功能固化甚至萎缩的问题逐渐凸显出来，居民认可度大不如前，使得患者基层首诊和康复后转诊到基层的意愿大幅降低，进而阻碍分级诊疗的落实。从表1可以发现，2007年至2018年，全国三级医院的诊疗人次比率由33.8%上升至51.8%，提升了18个百分点，二级医院的诊疗人次比率下降了近10个百分点，一级医院没有较大变化，而未定级医院的比率则下降了近6个百分点，一定程度上表明基层的困窘。

表1 2007-2018年全国各级医疗卫生机构门诊诊疗人次数(万人次、%)

具体而言，医疗资源、高水平医务人员数量和质量以及内在动力这三个方面是基层医疗机构较明显的短板，也是影响基层服务水平的关键因素。

首先，医疗资源方面，尽管基层医疗机构的资源配备在逐渐改善，但床位、医务人员、器械不足等问题依然突出，这些重要资源的缺乏使基层医疗机构无法开展某些具体的医疗业务，无法充分满足患者的需求，导致患者逐渐流失，进而也就不具备与高等级医院竞争的实力。根据资料，2015—2017年间，基层医疗机构数分别为920770、926518、933024，同比增长率为0.6%和0.7%，床位数分别为141.38万、144.19万、152.85万，同比增长率为1%和6%，卫生技术人员数分别为225.77万、235.44万、250.51万，同比增长率为4.2%和6.4%。而2015-2017年间，高等级医院的机构数的同比增长率为5.6%和6.5%，床位数的同比增长率为6.7%和7.5%，卫生技术人员数同比增长率为6.7%和6.8%，大大高于基层。高等级医院与基层的差距使得大量患者第一选择倾向于可以享受到更优质医疗服务的高等级医院。尤其是，近年来高等级医院扩张速度加快，优质医疗资源的集聚效应越发明显，对患者的吸引力逐步增强，基层医疗机构相对而言显得更加困窘，其与高等级医院的对立进一步加剧。

表2 2015—2017年我国医院和基层医疗机构卫生资源配置情况

其次，高素质专业医务人员的缺乏大大影响基层医疗机构的服务水平和质量。近年来，我国居民收入不断增长，购买力不断增强，而医疗服务价格相对稳定，许多潜在的隐性卫生服务需要转化为显性的卫生服务需要，更多患者有意愿、有能力前往高等级医院就医。这推动高等级医院门诊量和收入增加，职工待遇、职业发展、执业范围限制等方面逐渐优于基层医疗机构，吸引更多高水平人才集中于高等级医院，基层高素质专业医务人员的缺口会渐渐扩大。再加上高等级医院的口碑效应，基层医疗机构与高等级医院的两极分化将更加严重。

最后，完善系统的内部管理机制的缺失使得组织的健康良性运转缺乏重要支撑，给基层医疗机构的医务人员带来较大的负面影响。目前基层医疗机构的医务人员大多是定点执业，由于缺乏完善的绩效考核和薪酬激励机制，医务人员的内生动力不足，其看诊的态度也会随之变化，进而影响患者的就诊体验。同时，在基本公共卫生服务内容逐渐增多及指标要求严格化的背景下，无论是基层医务人员的数量还是质量都无法完全应对现实需求，工作压力较大，进一步抑制其活力和工作动力，最终给基层首诊带来负面影响。

(二)医保政策引导效果有限

作为重要支撑手段，医保充当着调节医疗服务行为的杠杆，其效果显著影响着分级诊疗的落实。当前，医保的杠杆作用主要通过差异化报销和首诊制实现。差异化报销政策以经济利益引导患者自主选择基层医疗机构就诊。目前我国差异化报销分为两种：一种是不同层级医疗机构就医的差异化报销，大多数地区不同级别医疗机构的报销差距控制在5%～10%；[13]另一种则是严格遵循分级诊疗规定步骤就医的差异化报销政策，具体包括转诊患者提高报销比例、提高未经转诊自付比例等等。

然而事实上，目前国内患者的就医自主权较大，且长时间养成的趋上就医的习惯，使5%-10%的略微差距并不能真正达到引导患者就医行为的效果。同时患者为实现自身效用最大，即便消耗更多钱财、经济负担过重，也更倾向于选择资源更好、服务更优的高等级医院。还有一部分经济实力较强的患者很大程度上会自费去高等级医院就医，以及部分患者凭借基层开具的转诊单前往高等级医院就医等情况也屡见不鲜。因此，按照是否遵循分级诊疗就医程序进行差异化报销的政策收效甚微。这些情况直接导致医保差异化政策流于形式，“倒三角”的健康需求结构仍未改变。

(三)医联体内部资源与信息共享不足

医联体建设有助于促进医疗资源合理分配、优化基层医疗服务环境，很大程度上影响分级诊疗的落实。目前全国多个地区已开展医联体建设，如，北京市到2017年6月已在全市16个区内成立57个医联体，其中合作医疗机构533家，基本完成以医联体为主的医疗格局的建立；陕西全省共组建各种形式医联体280个等。

但是，大多数地区的医联体建设实质上作用甚微。究其原因，在目前传统医疗服务模式下，各级医疗机构间仍具有较强的竞争关系，且彼此之间的信息系统缺乏合作，独立性较强，使得患者的医疗信息无法有效共享，并且医疗机构之间还存在层级关系，使得数据传导也是层级化的，并非实质性的互联互通。[10]以上均造成患者的检验报告仅限在同级医院横向互认，纵向上通常不互认的结果。这使得信息化基础薄弱的基层医疗机构在接收转诊患者时，信息对接不畅、工作赘余、效率极低，极大可能耽误患者就诊，既不利于患者健康，也会加剧基层首诊的困境；同时信息不对称的情况下双向转诊通道无法顺利构建，上转患者的病历不被认同，下转患者接收后无法有效治疗，分级诊疗的实施受到较大阻碍。

此外，医联体内部不仅信息共享不足，各种医疗资源的共享也存在缺失。如，不同层级医院间的用药目录差别较大，并且大多数药品处方在高等级医院与基层医疗机构之间并不流通。再加上信息不畅，基层民众无法就近享受优质的医疗服务，使得基层医疗卫生机构常常无法及时应对下转患者的病情，进而影响分级诊疗的落实。

三、推进分级诊疗制度实施的对策

现今国内分级诊疗的落实并不顺利的一个关键在于基层医疗机构的医疗服务环境较差，因此，为推动分级诊疗的开展，必须从技术、硬件设备、人才队伍、资金等方面全方位大力支持基层医疗机构的医疗建设。

(一)大力培养全科医生，健全激励与考核机制，提高基层医疗服务水平

医务工作人员是提供医疗服务的主体，推行分级诊疗制度势必要求更高素质的医务工作人员队伍，尤其在承担“守门人”任务的基层医疗机构。因此，需要通过建立健全激励与考核机制，加大力度培育全科医生，以提升基层医疗机构的医疗实力和专业水平。

首先，定向培养全科医生。可从全国较为优秀的医学院校或者其他医学专业较强的院校逐步开展医生培养计划，通过学费全免和丰厚奖学金的方式吸引优质生源，并保证参与该类计划的学生依旧享有与其他未参加计划学生一致的教育，保证其较为全面的发展。[14]

其次，完善薪酬激励机制。各级医疗机构需结合自身具备的医生数量与质量，通过落实分级诊疗获得的结余、政策补助等手段适当调整薪酬构成比例，完善待遇保障，并提高下基层坐诊医生的奖励，鼓励医务工作人员多劳多得，提高其工作活力和积极性。

最后，建立严格的绩效考核机制。将医生医疗质量和效率、疾病治疗的难易程度、双向转诊尤其是下转率等纳入考核指标体系，和工作业绩一并考察，将最终结果作为职称评定、职位晋升等各项评定的重点参考对象之一，科学评估和监督，以促进分级诊疗的落实。

(二)创新性实施医保差异化报销政策

目前实施的医保差异化政策大多数是上文提到的第一种差异化报销，第二种差异化报销政策尚未有较大范围的实行和推广，并且大多数医保差异化政策的制定和实施缺乏对居民医疗意愿和能力、医院自身利益等方面的考量。因此，应积极完善分级诊疗模式下的第二种医保差异化报销政策。在综合考虑经济水平、医疗资源分配、居民医疗需求等多种因素之下，形成包括起付线、转诊限制和费用、报销范围和比例、支付方式等在内的一整套差异化策略。尤其是，这套策略应将基层医疗机构和高等级医院单独调控，在遵循市场规律之下分别实施有针对性的差异化政策，使各级医院功能定位更清晰，更好地落实基层首诊制。

根据相关研究，收入较少、医疗资源较匮乏的地区对医疗服务价格和补偿比率较敏感，收入较多、医疗资源较充足的地区相对来说并不敏感。因此，具体操作中，对于较为发达地区，可适当提高转诊共付比例，并初步尝试家庭医生签约服务，通过家庭医生团队中的全科医生和专科医生引导患者合理选择医疗机构，使患者在经济能力和意愿允许的情况下享受到尽可能优质和全面的医疗服务，避免其盲目就医，也利于解决高等级医院患者比例不合理的问题。不发达地区则应着重于落实医保差异化，科学确定报销差距，满足患者需求，打好基础之后再尝试略为先进的服务。

(三)加强医联体建设，促进资源共享

医联体内部各医院存在的竞争关系以及信息、资源共享不足的问题是医联体建设的当务之急。对此，应当在组建医联体时注重构建利益共同体，即医联体内各医疗机构根据事先制定好的利益分配原则，共同获得分级诊疗下自身应得的经济利益，以利益驱动的方式促进各医疗机构达成互联互通以及各类资源的共享。

首先，健全医联体内部管理制度。制定并推行统一的章程，让各医院在统一的大框架下运作，规定医联体内所有成员的责任与义务，并将牵头单位与其他成员区别开来，突出引领作用，确保各医疗机构权责分明、分工协调有序、奖惩有度。

其次，在制度的基础上建立统一的信息化管理平台，打通上下级医院以及医保、医药、医务人员之间的信息障碍，加强互联互通，畅通上下转诊绿色通道。当平台完善到一定程度时，可提供在线问诊服务、为患者就近分配对症专家、就诊结果定期追踪等，为患者提供一体化全方位的服务。

最后，促进医联体内部卫生、人力资源流动共享。医联体内主体单位发挥带头作用，主动输送专业技术人才和管理人才到基层。并且带头推广多点执业，根据医联体内治疗需求，采取临床带教、业务指导、科研合作等手段，推动医疗资源流动共享，提高医联体内各医疗机构的专业水平。同时可构建跨区域专科联盟，结合各自特色和发展优势，探索分级诊疗模式下的专科疾病治疗，提高联盟内各医疗机构的救治能力。