马志芳

(中牟县人民医院 功能科，河南 郑州 451450)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)为临床常见的危急重症，具有进展迅速、病情凶险等特点，发生率、致残率、病死率均较高，其中恶性心律失常(malignant arrhythmia，MA)约占全部AMI患者病死原因的30%[1]。因此，尽早筛查出AMI患者中MA高危者，对降低病死率具有重要作用。虽然传统心脏电生理检查方法的准确度高，但为有创操作，患者难以接受。近年来，24小时动态心电图由于无创、可重复操作等优势被用来预测AMI后合并MA[2]。QT间期变异性(QT variability，QTV)能反映出心室负极情况，与AMI后并发MA的关系密切。心率变异性(heart rate variability，HRV)可有效评估心脏自主神经系统功能。中性粒细胞与淋巴细胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio，NLR)为反映AMI严重程度和预后的重要指标[3]。本研究探讨24小时动态心电图联合NLR对AMI并发MA的预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年3月至2019年5月中牟县人民医院收治的92例AMI患者作为观察组，另同期选取46例健康体检者作为对照组。根据是否发生MA将观察组患者分为非恶性组(56例)和恶性组(36例)。对照组女21例，男25例，年龄46～77岁，平均(62.09±7.21)岁。观察组女43例，男49例，年龄47～76岁，平均(61.78±7.03)岁。两组性别、年龄比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会审核通过。入选者均签署知情同意书。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①观察组患者符合2019年《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》中AMI的诊断标准[4]，经心电图、血常规、心肌坏死血清生物标志物等证实为AMI；②恶性组患者证实合并MA；③对照组入选者身体健康，无严重疾病；④年龄40～80岁。(2)排除标准：①合并陈旧性心肌梗死、心房颤动、束支阻滞、肺源性心脏病、器质性心脏病；②临床资料不完整。

1.3 检测指标

1.3.124小时动态心电图 所有入选者接受24小时动态心电图检查，监测QTV、HRV。QTV是24 h QT间期标准差，按时段划分为Day-QTV(8：00—22：00)、Night-QTV(22：00—8：00)，整点取7.8 s心电图对QT间期进行测量，取平均值。HRV包括相邻正常RR间期差值的均方根(root mean square of differences between adjacent NN intervals，RMSSD)、24 h 正常RR间期标准差(standard deviation of normal RR intervals，SDNN)、24 h 连续5 min正常RR间期标准差(standard deviation of the averages of NN intervals in all 5-minute segments of the entire recording，SDANN)、24 h连续5 min正常RR间期标准差均值(SDNN index)等。

1.3.2NLR 于入院后12、24 h分别抽取患者静脉血，以全自动血球计数仪(迈瑞BC-3600)检测白细胞分类、总数，计算两次NLR值，取均值。

1.4 观察指标(1)比较观察组、对照组QTV、HRV、NLR。(2)比较非恶性组、恶性组QTV、HRV、NLR。(3)分析QTV、HRV、NLR对AMI并发MA的预测价值。

2 结果

2.1 对照组与观察组QTV、HRV、NLR比较观察组RMSSD、SDNN、SDNN index、SDANN、24 h QTV、Day-QTV、Night-QTV均低于对照组，NLR高于对照组(均P<0.05)。见表1。

表1 对照组与观察组QTV、HRV、NLR比较

2.2 非恶性组与恶性组QTV、HRV、NLR比较两组RMSSD比较，差异无统计学意义(P>0.05)。恶性组SDNN、SDNN index、SDANN、24 h QTV、Day-QTV、Night-QTV较非恶性组低，NLR较非恶性组高(均P<0.05)。见表2。

表2 非恶性组与恶性组QTV、HRV、NLR比较

2.3 24 h QTV、HRV、NLR在预测AMI并发MA中的价值24 h QTV、HRV与NLR联合对AMI并发MA的敏感度为97.45%，特异度为42.29%。见表3。

表3 QTV、HRV、NLR在预测AMI并发MA中的价值

3 讨论

AMI患者1 a内病死率达5%～15%，约50%的死亡患者无预示症状[5]。AMI患者迷走神经、交感神经活性失衡造成心血管系统紊乱、室性期前收缩，引发MA[6]。因此，需对AMI患者实施危险分级，尽早筛查出发生心血管事件的高危患者，以降低AMI病死率。

HRV作为评价心脏自主神经功能的量化指标，能反映窦房结、神经体液因素间的平衡关系。AMI合并MA患者的HRV下降，迷走神经活性减弱，交感神经活性增强，导致心血管系统紊乱，心室肌复极不一致，严重者可造成死亡。有研究指出，借助HRV能预测MA的发生、严重程度与预后[7]。凌红艳[8]研究指出，与健康体检者比较，AMI患者体内反映迷走神经与交感神经活性的RMSSD、SDNN、SDNN index、SDANN较低。本研究结果显示，观察组RMSSD、SDNN、SDNN index、SDANN、24 h QTV、Day-QTV、Night-QTV均低于对照组，NLR高于对照组，与上述研究结果[8]一致。进一步研究发现，恶性组SDNN、SDNN index、SDANN较非恶性组低，说明HRV变化在预测AMI并发MA中有一定价值。两组RMSSD无明显差异，可能原因为本研究选取样本量较少。心室复极与心力衰竭、心肌缺血、药物等因素相关，这些影响因素会增加心室复极变异。在窦性心律的前提下，心率受自主神经的影响大，故QT间期由自主神经通过心率调节。迷走神经张力下降，交感神经张力上升，可加快心率，缩短QT间期。有研究指出可以借助QT间期变化反映心室复极情况[9]。本研究发现，恶性组24 h QTV、Day-QTV、Night-QTV较非恶性组低，这说明QTV缩短可增加AMI并发MA的风险。AMI的发生与炎症因子释放、炎症细胞活化等关系密切。目前临床应用较广的炎症指标包括白细胞及其亚群。AMI患者外周血中性粒细胞增加，淋巴细胞减少，两种细胞结合可以更好地反映机体炎症反应程度，NLR能预测主要心脏不良事件[10]。本研究发现，恶性组NLR较非恶性组高。这表明NLR越高，AMI并发MA的风险越高。24 h QTV、HRV与NLR联合对AMI并发MA的敏感度和特异度分别为97.45%、42.29%。这提示QTV、HRV、NLR三者联合检测有助于预测AMI是否并发MA，可为临床筛查MA提供有效依据。

综上可知，QTV、HRV、NLR联合在预测AMI并发MA中具有重要价值，有助于临床工作的顺利进行。