高倩

(方城县人民医院 心血管内科，河南 南阳 473200)

冠心病心绞痛是常见的心血管系统疾病，临床上常用硝酸酯类、钙通道阻滞剂等西药治疗，但易反复发作[1]。传统中医药不断发展，对冠心病心绞痛亦具有显著疗效。冠心病心绞痛属于中医“胸痹”“心痛”范畴，痰湿寒凝、气滞血瘀为病因，故治疗以祛寒救逆、益气活血为原则，以达到通脉止痛的效果[2]。本研究探讨四逆汤加减在冠心病心绞痛治疗中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取方城县人民医院2016年2月至2019年2月治疗的100例冠心病心绞痛患者，采用随机数表法将患者分为观察组和对照组，各50例。观察组：女21例，男29例；年龄50～80岁，平均(65.09±7.47)岁；病程1～10 a，平均(5.56±2.20)a。对照组：女24例，男26例；年龄49～79岁，平均(64.48±7.26)岁；病程1～11 a，平均(5.91±2.54)a。两组性别、病程、年龄比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会批准。患者及家属签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准(1)纳入标准：①符合第8版《内科学》冠心病心绞痛诊断标准[3]；②符合《中医病证诊断疗效标准》中“胸痹”“心痛”诊断标准[4]。(2)排除标准：①合并恶性肿瘤者；②对本研究药物过敏者；③合并房室传导阻滞、严重心律失常或病态窦房结综合征者；④合并严重认知障碍或者精神障碍而无法配合治疗者。

1.3 治疗方法所有患者均接受硝酸酯类药物、钙通道阻滞剂、他汀类降脂药、抗血小板制剂等常规治疗，同时服用麝香保心丸(上海和黄药业有限公司，国药准字Z31020068)治疗，每次45 mg，每天3次。观察组在以上基础上联合四逆汤加减治疗。四逆汤：附子10 g，干姜6 g，炙甘草4 g，剂量可根据病情调整(剂量比为5∶3∶2)，提前20 min煎附子，再加干姜、炙甘草，煎至200 mL，早晚各100 mL，温服。麝香保心丸用药方法同对照组。两组均持续用药1个月。

1.4 疗效与评估显效：心绞痛发作次数减少率>80%，心电图恢复正常。有效：心绞痛发作次数减少率为>50%～80%，心电图S-T段恢复>0.5 mV，未达正常。无效：心绞痛发作次数减少率≤50%，心电图ST段无变化或恢复≤0.5 mV。总有效率为显效例数与有效例数所占总例数的百分数之和。

1.5 观察指标(1)疗效。(2)心功能指标，包括患者治疗前后左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)、心输出量(cardiac output，CO)。(3)血清氨基末端脑钠尿肽(N-terminal brain natriuretic peptide，NT-proBNP)水平：收集治疗前后患者晨起空腹静脉血4 mL，3 000 r·min-1离心10 min，取上清液，采用免疫层析检测仪检测血清NT-proBNP水平。(4)生活质量：采用西雅图心绞痛量表(Seattle angina questionnaire，SAQ)评估患者治疗前后生活质量，包括躯体活动受限度、心绞痛稳定情况、心绞痛发作状况、治疗满意度、疾病认知度等，共19个条目，总分为100分，分值越高则生活质量就越高。

2 结果

2.1 疗效观察组治疗无效者3例，有效者27例，显效者20例，总有效率为94.00%(47/50)；对照组无效者10例，有效者25例，显效者15例，总有效率为80.00%(40/50)。观察组治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.332，P=0.037)。

2.2 心功能治疗前两组患者LVEF、CO相比，差异无统计学意义(均P>0.05)。治疗后，两组患者LVEF、CO均较前升高，观察组患者LVEF和CO均高于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前后心功能比较

2.3 血清NT-proBNP水平治疗前两组患者血清NT-proBNP水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组患者血清NT-proBNP水平均低于治疗前，观察组血清NT-proBNP水平低于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 治疗前后两组患者血清NT-proBNP水平比较

2.4 SAQ评分治疗前两组患者SAQ评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组患者SAQ评分高于治疗前，观察组SAQ评分高于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表3。

表3 治疗前后两组患者SAQ评分比较分)

3 讨论

中医认为心绞痛属于中医“胸痹”“心痛”范畴。《金匮要略》记载：“阳微阴弦，即胸痹而痛……以其阴弦故也。”冠心病心绞痛的发病机制是气虚血瘀、痰瘀互结、脉络痹阻、胸阳不振，故治疗方法应以芳香温通，辅之活血化瘀、通络止痛[5]。麝香保心丸由麝香、人参、肉桂、冰片、苏合香酯、蟾酥、牛黄组成，具有芳香温通、益气强心之效。现代药理分析显示：麝香、肉桂、蟾酥有扩张冠状动脉的作用，能减少心绞痛发作次数；人参可大补元气，改善缺血心肌代谢，减少耗氧量，减少氧自由基的产生；冰片、苏合香酯可提高耐缺氧功能，降低心肌耗氧量[6]。故麝香保心丸能促进心肌供血改善，保护血管内皮，加强心血管功能。四逆汤方中附子具有祛寒救逆、温肾养脾之效，干姜具有温里驱寒、化痰滞、回阳通脉之效，炙甘草具有益气和中之效，诸药合用可达祛寒救逆之效。现代药理分析显示，四逆汤中附子有强心、扩血管作用，干姜能改善血液循环，减少血小板聚集，炙甘草有抗动脉粥样硬化及降脂作用，故四逆汤能改善心肌缺血缺氧状态，减轻缺血心肌损伤，提高血管内皮功能，从而达到改善冠心病心绞痛症状的效果[7]。本研究结果显示，观察组治疗总有效率高于对照组，治疗后观察组患者LVEF、CO高于对照组，说明四逆汤加减联合麝香保心丸治疗冠心病心绞痛的效果显著，能进一步改善患者心功能。此外，对患者生活质量评估，结果显示治疗后两组患者SAQ评分高于治疗前，观察组SAQ评分高于对照组，说明四逆汤加减与麝香保心丸联合治疗冠心病心绞痛可进一步改善患者生活质量，在临床中具有较高的应用价值。

BNP是由心室分泌的利钠多肽，与缺血有关，缺血可使被心肌细胞释放BNP增多，导致血清BNP水平升高。BNP和NT-proBNP来自同一前体，有类似的诊断价值，其水平可用于诊断心力衰竭情况。NT-proBNP半衰期更长，其水平变化比BNP高且稳定，更适合用于临床诊断[8]。本研究结果显示，治疗后观察组患者血清NT-proBNP水平低于对照组，提示四逆汤加减联合麝香保心丸可有效降低患者血清NT-proBNP水平，即减轻心肌受损程度，改善患者心功能。

综上所述，对于冠心病心绞痛患者，在硝酸酯类药物、钙通道阻滞剂、他汀类降脂药、抗血小板制剂等常规治疗及麝香保心丸基础上加用四逆汤，可进一步提高治疗效果，有效改善患者心功能，缓解心肌受损程度，提高患者生活质量。