陈向芸，韩雪萍

(郑州大学第一附属医院 麻醉与围术期医学部，河南 郑州 450052)

随着腹腔镜技术在临床工作中的普及，腹腔镜手术所具备的创伤小、出血量少、术野清晰及患者住院时间短等优势得到了印证[1]。腹腔镜手术操作较费时，故对麻醉技术及管理的要求也较高。肥胖患者作为一类特殊人群，脂肪堆积导致体型不均匀，麻醉药物在其体内的分布及代谢可出现异常[2]。肥胖患者对机械性牵拉刺激和疼痛敏感，应激反应强烈，不利于血流动力学的稳定。浅麻醉镇静镇痛不全，甚至导致患者术中知晓；深麻醉使药物蓄积，导致患者术后苏醒延迟[3]。研究报道，硬膜外麻醉可以阻滞手术部位伤害性刺激的向心传导，抑制交感神经活性，使肾上腺素和去甲肾上腺素分泌减少，减轻心脏应激反应[4]。本研究评价不同麻醉方式在肥胖患者腹腔镜子宫全切术中的效果，以期为临床实践提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年9月至2019年9月于郑州大学第一附属医院接受腹腔镜子宫全切术的120例肥胖患者。患者年龄32～64岁，体质量指数(body mass index，BMI)32.8～36.1 kg·m-2，美国麻醉医师协会(American Standards Association，ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：合并心脑血管疾病、脊柱病变、穿刺部位感染、听视觉功能障碍、精神疾病、长期使用镇痛药以及因文化程度受限未能配合各项评估的患者。采用随机数表法将患者分为全麻组(G组)和全麻复合硬膜外阻滞组(QG组)，各60例。本研究已通过医院医学伦理委员会审批。

1.2 麻醉方法嘱患者术前禁食8 h，禁水4 h，入室后常规监测平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)、心电图(electrocardiograph，ECG)和血氧饱和度(oxygen saturation，SpO2)，静脉输注9 g·L-1的氯化钠注射液500 mL。对QG组患者进行全麻复合硬膜外阻滞。由资深麻醉医生对QG组患者完成硬膜外麻醉：指导患者取侧卧位，双手抱膝，头和膝盖向中间蜷曲；确定穿刺间隙，消毒，铺无菌巾；局部浸润麻醉，于L2～L3椎间隙穿刺并注射20 g·L-1的利多卡因5 mL，确定无脊麻征象及出现感觉平面阻滞后追加7.5 g·L-1的罗哌卡因15 mL。随后实行全身麻醉：静脉注射丙泊酚2 mg·kg-1、舒芬太尼0.2 μg·kg-1以及顺式阿曲库铵0.2 mg·kg-1。插管成功后将呼吸频率调整为15次·min-1，设置氧流量为2 L·min-1，持续静脉泵注丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1和瑞芬太尼0.1～0.4 μg·kg-1·min-1。维持BIS值45～60，根据肌松程度间断追加顺式阿曲库铵。术前10 min停药，待自主呼吸恢复后静脉推注新斯的明与阿托品以拮抗肌松药的残余作用。出室后给予患者静脉自控镇痛泵(舒芬太尼2 μg·kg-1+托烷司琼5 mg+9 g·L-1的氯化钠注射液=100 mL)，背景剂量2 mL·h-1，每次自控剂量2 mL，锁定时间15 min。对G组患者进行全身麻醉，方式与QG组相同。当术中HR、MAP波动超过基础值的20%时，调节丙泊酚、瑞芬太尼的泵注速度或应用麻黄碱、阿托品，使HR、MAP维持在正常范围内。

1.3 观察指标(1)患者入室后(T0)、麻醉诱导时(T1)、气腹建立后10 min(T2)、关闭气腹后(T3)及拔管后(T4)的HR、MAP、呼气末二氧化碳(partial pressure of carbon dioxide in endexpiratory gas，PETCO2)及气道压(airway pressure，Paw)。(2)术后4 h认知功能，采用简易精神状态量表进行评价，评分最高30分，分数越高证明认知功能越正常。(3)苏醒时、术后4 h、术后24 h警觉与镇静评分，评分标准如下。正常呼唤姓名有灵敏反应为5分，在高语调呼唤姓名时有反应但稍微迟钝为4分，大声呼喊或反复呼唤才有反应为3分，对于轻微推动或振动有反应为2分，只对疼痛刺激有反应为1分，无反应为0分。(4)术后镇痛泵按压次数。(5)麻醉满意度：1分为很不满意，2分为不满意，3分为一般，4分为满意，5分为很满意。(6)恶心呕吐发生情况。

2 结果

2.1 一般情况两组年龄、体质量、手术时间、出血量比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般情况比较

2.2 HR、MAP、Paw、PETCO2T0、T1时刻，QG组与G组的HR、MAP比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。T2、T3、T4时刻，QG组HR和MAP均低于G组(均P<0.05)。T1时刻，QG组Paw与G组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。T2、T3时刻，QG组Paw低于G组(均P<0.05)。两组术中PETCO2比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组不同时刻HR、MAP、Paw、PETCO2比较

2.3 术后认知功能、警觉与镇静评分G组和QG组术后4 h认知功能评分分别为(16.01±5.12)、(24.62±3.24)分。QG组术后4 h认知功能评分高于G组(P<0.05)。QG组苏醒时和术后4 h警觉与镇静评分均高于G组(均P<0.05)。QG组和G组术后24 h警觉与镇静评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组术后警觉与镇静评分比较分)

2.4 术后镇痛泵按压次数、麻醉满意度与G组相比，QG组术后镇痛泵按压次数较少，麻醉满意度较高(均P<0.05)。见表4。

表4 两组术后镇痛泵按压次数、麻醉满意度比较

2.5 恶心呕吐术后2、12、24 h，QG组恶心呕吐发生率均低于G组(均P<0.05)。见表5。

表5 两组术后不同时间点恶心呕吐发生率比较[n(%)]

3 讨论

对肥胖患者行腹腔镜下子宫全切术时常规采用全身麻醉，借助静脉用药达到抑制术中体动反应所需要的血药浓度，起效时间短，镇静效果突出[5]。然而由于肥胖患者机体的特殊性，全麻过程中麻醉药物的分布质量难以得到保障，患者并发心脑血管疾病的风险也较高[6]。在本研究中，G组患者接受麻醉插管、气腹操作等外在刺激时，HR、MAP升高，而QG组患者的血流动力学更稳定。全麻只能抑制下丘脑到大脑皮层投射系统和大脑皮层边缘系统的传导，并不能阻断交感神经低级中枢的传导[7]，导致交感-肾上腺髓质系统兴奋，儿茶酚胺增多，从而引起血压升高，心率加快。硬膜外麻醉可阻断交感神经低级中枢的传导，减轻气腹引起的血流动力学改变[8]。肥胖患者气道的括约肌作用相对较弱，舌体肥大更易导致呼吸道梗阻，加上腹部脂肪堆积，导致肺部和膈肌顺应性下降，引发肺换气功能障碍。本研究中两组患者术中PETCO2无明显差异，均存在一定的通气血流比例失调和二氧化碳蓄积。与G组相比，QG组患者术中Paw较低。这可能与硬膜外阻滞可抑制交感神经活性，导致作用于β2受体的去甲肾上腺素减少，从而使小支气管的反应性和顺应性增强有关。本研究结果显示，QG组术后认知功能评分高于G组，QG组苏醒时和术后4 h警觉与镇静评分均高于G组。肥胖患者术中药物用量大，易向脂肪组织蓄积，导致中枢神经系统功能受损，术后恢复时间延迟[9]。联合麻醉可减少术中麻醉药物用量，减少药物在脂肪组织的蓄积和再释放，使呼吸系统、循环系统及神经系统趋于稳定。通过评估24 h警觉和镇静评分可知，全麻复合硬膜外阻滞更有利于肥胖患者术后认知功能的恢复。两组患者术后均存在一定程度的恶心呕吐。肥胖使腹部脂肪组织堆积，腹内压高于正常，而气腹操作会导致腹内压进一步升高，对胃肠道的刺激加重；麻醉药会影响多个器官，导致颅内压增高，儿茶酚胺水平升高，内源性激素分泌，作用于恶心呕吐中枢而引发恶心呕吐[10]。在本研究中，QG组术后24 h恶心呕吐发生率降低，主要在于术后阿片类药物的用量减少，导致胃肠道平滑肌、括约肌的兴奋性降低。

对肥胖患者进行腹腔镜子宫全切术时，采用全身麻醉复合硬膜外阻滞可更好地保持镇静镇痛的效果，减弱交感系统的兴奋性，促进循环功能改善，降低中枢神经系统损伤的发生率和术后并发症发生率[11]。发挥丙泊酚的短效麻醉优势与瑞芬太尼代谢效率高的优势及镇静作用，抑制气腹相关应激反应，加上利用硬膜外麻醉对血压、心率的低干预性，使临床麻醉质量更加理想。借助警觉与镇静评分有助于明确复合麻醉方式对患者机体的保护作用。

综上所述，在肥胖患者腹腔镜子宫全切术中使用全麻复合硬膜外阻滞，有助于维持血流动力学的稳定，改善患者术后的认知功能，减轻疼痛，减少不良反应，具有较好的临床应用价值。