张 艳 董 滟

1成都中医药大学第三附属医院(西区)，成都 611730

2成都市郫都区中医医院，成都 611730

3成都中医药大学附属医院，成都 610075

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是以持续气流受限为特征的慢性肺部疾病，患病率和病死率居高不下，严重影响人类生活质量，造成巨大社会负担。近年来随着研究逐渐深入，对其病情评估水平逐步提高，评估方法也在不断改进。BODE指数由Celli BR[1]等提出，是一种简单的多维分级系统，在预测COPD患者死亡风险方面优于第一秒用力呼气量(FEV1)，还可用于评价COPD患者病情严重程度与其生活质量相关性[2]。微型营养评估表(MNA)是评估和筛查老年人营养状态最常用的工具，高士媛等[3]研究发现，MNA能较好地预测老年慢阻肺患者的急性加重风险。本课题组观察了COPD稳定期不同中医证型对BODE指数及MNA评分的影响，旨在为COPD稳定期的中医辨证分型提供客观依据，实现中医辨证量化、客观化。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2013年10月—2015年3月就诊于成都中医药大学附属医院及郫都区中医医院呼吸科门诊的慢性阻塞性肺疾病稳定期患者175例，根据中医证型分为4组。痰湿蕴肺组43例，其中男29例，女14例；痰瘀阻肺组38例，其中男26例，女12例；肺脾气虚组50例，其中男35例，女15例；肺脾肾虚组44例，其中男29例，女15例。4组患者的性别构成比比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 西医诊断标准

西医诊断标准符合《内科学》[4]中相关诊断标准，存在吸烟史等高危因素，临床症状体征符合COPD临床表现，肺功能检查显示吸入支气管舒张剂后FEV1/用力肺活量(FVC)<70%，即确定存在持续气流受限，排除其他影响气流受限的疾病。COPD稳定期指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。

1.3 中医辨证标准

中医辨证标准参照《慢性阻塞性肺疾病中医诊疗指南(2011版)》[5]及导师临床经验确定以下4种临床常见证型：①痰湿蕴肺证，症见咳嗽反复或因痰而嗽，痰量多，清稀或黏腻色白；气短，痰多泡沫易咳出，胸闷，胃脘痞满，纳呆食少；舌苔白腻或舌质淡，脉滑或濡。②痰瘀阻肺证，症见咳嗽、咳痰，痰量较多，喘息，口唇青紫；胸闷痛，气短，面色紫暗，爪甲青紫；舌质紫暗、带有瘀斑，苔厚腻，或舌下脉络曲张，脉弦滑或涩。③肺脾气虚证，症见喘息短促无力，动则加重，咳痰稀白量多，纳呆，便溏；食欲不振，腹胀，声低懒言，神疲倦怠乏力，面白无华，自汗恶风；舌体胖大有齿痕，舌质淡，苔白滑或腻，脉细软。④肺脾肾虚证，症见呼吸浅短难续，甚则张口抬肩，咳痰清稀，纳少便溏，腰膝酸软；面目浮肿，胸闷，耳鸣，夜尿多，咳而遗溺，小便清长，或面色晦黯，易感冒，自汗，盗汗；舌体胖大有齿痕，脉沉弱。

1.4 纳入及排除标准

纳入标准：符合上述西医诊断标准及中医辨证标准；患者同意参与本项研究，签署知情同意书，经过本院伦理委员会批准。

排除标准：合并支气管哮喘、支气管扩张症、充血性心力衰竭、肺结核、肺癌等其他影响气流受限疾病者；合并心、肝、肾等重要脏器功能不全或血液系统、免疫系统严重疾病者；精神障碍、依从性差，无法配合完成研究者。

1.5 评价指标

比较4组不同中医证型患者年龄、BODE指数各项指标及总分、MNA评分及过去1年急性加重次数。

BODE指数包括体重指数(B)、气流阻塞程度(O)、呼吸困难程度(D)和运动能力(E)共4个因素，体重指数(BMI)等于体重(kg)除以身高(m)的平方，气流阻塞程度根据患者FEV1占预计值百分比(FEV1%prep)进行评价，呼吸困难程度采用改良版英国医学研究委员会呼吸困难问卷(mMRC)[6]进行评估，运动能力以6 min步行距离(6MWT)表示。

MNA评分包括人体测量评价、总体评价、膳食评价、主观评价4部分共18条问题组成，得分越低说明受试者的营养状况越差。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 年龄比较

肺脾肾虚组患者年龄显著大于另外3组(P<0.05)。见表1。

表1 4组患者年龄比较(岁，

2.2 BODE指数各项指标比较

肺脾肾虚组患者FEV1%prep、6MWT、BMI显著低于另外3组，mMRC分级显著高于另外3组(P<0.05)。见表2。

表2 4组患者BODE指数各项指标比较

2.3 BODE指数、MNA评分及过去1年急性加重次数比较

肺脾肾虚组患者BODE指数、过去1年急性加重次数显著高于另外3组，MNA评分显著低于另外3组(P<0.05)。见表3。

表3 4组患者BODE指数、MNA评分及过去1年急性加重次数比较

3 结论

西医学认为，COPD病理生理改变复杂，不仅局限于肺部，更是一种全身性系统性疾病，可导致全身不良效应，包括全身炎性反应、骨骼肌功能不良等。《素问·阴阳应象大论》曰：“脾生肉，肉生肺”，脾胃为后天之本，气血生化之源，人体气血津液、五脏六腑、肌肉形体、四肢百骸皆赖以养，脾之若健，肺气则强。

本研究结果显示，4组COPD稳定期患者中肺脾肾虚证患者BODE指数、mMRC分级及过去1年急性加重次数最高，FEV1%prep、6MWT、BMI及MNA评分显著低于另外3组；表明肺脾肾虚证患者营养情况及生活质量最差，病情最为严重。从中医病因病机角度分析，本病病位首先在肺，继而影响脾肾，从肺虚到脾虚、再到肾虚的发展过程是病情逐渐加重的过程。本病首先表现为肺失宣发肃降，日久则肺虚，肺气不足，津液不能正常输布排泄，聚而为痰；脾为气血生化之源，又主统血，气为血帅，脾气不足则血液运行不畅停而为瘀，导致痰瘀互结；痰瘀形成后进一步阻滞气机，加重气流受限，使病情进一步恶化。肺病及脾，脾胃虚弱，则上不能化生水谷精微，升发清阳以养肺金，使其缺乏康复再生之力；下不能运化水湿，助肾以制水，水寒之气反伤肾阳，肾虚气化不利，寒湿困脾，则加重脾虚；肾虚摄纳无权，脾虚运化失常，进一步加重肺虚，导致肺、脾、肾俱虚。肺脾肾虚时，机体防御免疫功能进一步下降，更易并发感染，导致病情加重，使得其呈现恶性循环之势。

综上所述，肺脾肾虚证COPD稳定期患者BODE指数较高，MNA评分较低，急性加重次数较多。