郝淑兰，刘丽坤，张福鹏，王晞星

(山西省中医院/山西省中医药研究院，山西 太原)

0 引言

新型冠状病毒肺炎(简称新冠肺炎)疫情自2019年底发生以来，全国上下联动共同抗疫，疫情得到了有效控制，短短一个月时间，中西医专家对其认识不断深入，《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行)》从一版更新至七版，重点也聚焦到重症/危重症治疗，注重中西医结合及中医早介入治疗，减缓重症/危重症引起的死亡率，提高治愈率和好转率。全国名中医王晞星积极参与山西重症/危重症患者救治，在重症/危重症患者救治中，提出中医药早干预早介入并积极深入临床一线实践，取得了一定的效果。重症期新冠肺炎中药制剂葶苈泻肺颗粒(批准文号：晋药制备字Z20200004000)，获山西省食品药品监督管理局批准并临床应用。现结合2例验案，将治疗思路及临床感悟介绍如下。

1 案例1

李某，女，24岁。就诊日期：2020年2月6日。

流行病学史：武汉返乡人员。

诊治经过：患者2020年2月3日开始间断出现发热、伴胸憋气短，活动后加重，自行口服连花清瘟胶囊，肌注柴胡、安痛定，效果欠佳，体温最高37.9℃，查胸部CT提示双肺磨玻璃影。2020年2月5日采集咽拭子送检，提示新冠病毒核酸阳性。遂入院。

住院期间症见：气紧，活动后加重，纳呆，大小便正常，舌红苔薄黄。查体：体温37.8℃，指脉氧85%。听诊：两肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音。诊断为新冠肺炎重症期。入院给予左氧氟沙星注射液抗感染，干扰素a-2b雾化，口服奥西他韦，日2次，阿比多尔，0.2，BID，体温恢复至36-37℃，但气紧无明显缓解，持续无创呼吸机辅助呼吸情况下血氧饱和度91%-93%。2020年2月7日复查胸部CT提示：双肺磨玻璃影明显，小叶间隔明显增厚。谷丙转氨酶42.83U/L，肌酸激酶(CK)35.44 U/L。

西医诊断：新冠肺炎(重症期)

中医诊断：新冠肺炎水毒犯肺证

治法：泻肺利水，凉血清热，养心护肝

方药：葶苈泻肺汤：葶苈子30g、白茅根30g、丹皮30g、生地15g、杏仁10g、白豆蔻15g、薏苡仁20g、茯苓15g、黄芩10g、茵陈10g、太子参30g、麦冬15g、五味子10g。使用方法：7剂，水煎服，日一剂，早晚分服。

西医继续对症抗病毒、减轻炎性渗出、补蛋白脱水、增强免疫力治疗。

结果：2020年2月13日患者症状明显好转，脱离呼吸机，复查胸部CT提示双肺磨玻璃影明显吸收，咽拭子新冠病毒核酸检测阴性。

附图1（CT李某）

2 案例2

毕某，男，70岁。就诊日期：2020年2月8日。

流行病学史：武汉返乡人员。

诊治经过：患者2020年1月26日劳累后出现纳差、乏力，不思饮食，无头晕头痛，恶心呕吐，腹痛腹泻等症状，未予重视。2月4日开始间断发热，体温最高38.1℃，伴干咳，肌肉酸痛，2月6日胸部CT提示，双肺多发斑片状磨玻璃影，2月7日咽拭子新冠病毒核酸检测阳性，口服阿比多尔(0.1g，tid)，洛匹那韦利托那韦抗病毒(1片，bid)，左氧氟沙星(0.5g，qd)，炎琥宁(320mg，qd)抗感染治疗，症状未缓解，干咳较前加重伴呼吸困难，2月8日再次鼻咽拭子新冠病毒检测核酸阳性。遂入院。

住院期间症见：发热，神疲乏力，纳差，大小便正常，舌红苔腻。查体：体温37℃，脉搏89次/分，呼吸20次/分，血压145/87mmhg，指脉氧91%。血液学检查：谷丙转氨酶 44U/L，谷草转氨酶 49U/L，肌钙蛋白 0.02ug/L，肌红蛋白 78.4ng/mL。听诊：两肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音。复查胸部CT：双肺多发斑片状磨玻璃影，以肺野外周为著。西医治疗：鼻导管高流量吸氧，30L；干扰素雾化吸入(50ug，bid)，连花清瘟胶囊(4粒，日3次)，洛匹那韦利托那韦抗病毒(2片，bid)，甲强龙减轻炎症反应(80mg，bid)，补充白蛋白，呋塞米脱水，血必净清热解毒。

西医诊断：新冠肺炎(重症期)

中医诊断：新冠肺炎水毒犯肺证

治法：泻肺利水，凉血清热，养心护肝

方药：中药葶苈泻肺汤：葶苈子30g、白茅根30g、丹皮30g、生地15g、杏仁10g、白豆蔻15g、薏苡仁20g、茯苓15g、黄芩10g、茵陈10g、太子参30g、麦冬15g、五味子10g。使用方法：7剂，水煎服，日一剂，早晚分服。

结果：2月14日复查胸部CT提示：肺部炎性渗出明显吸收。

附图2（CT毕某）

3 辨证思路

3.1 湿、热、毒、瘀是新冠肺炎主要病理因素

新冠肺炎属于中医“疫病”范畴，病因为感受疫戾之气。病位在肺，涉及心、肝、脾、肾，病机主要为湿、热、毒、瘀。早期湿热疫邪犯肺，内外合邪，卫气同病，湿重于热，患者以发热、干咳、乏力为主要表现，潜伏期为1-14天不等，可通过对症支持治疗，有效氧疗措施，抗病毒治疗及中医药治疗等尽快恢复。中期正邪交争，湿热疫邪在上焦不解，中焦之邪势渐重，湿热蕴结不解，由气及血，但以气病为主，患者发热甚至高热，咳嗽，喘促，胸憋，伴有血氧饱和度下降，呼吸困难等，治疗上需要高流量鼻导管氧疗和无创机械通气，避免疾病进一步加重。晚期湿热蕴结不解，化生湿毒，毒损血络，使肺通调水道和肃降水液功能失调，导致水毒射肺，出现呼吸循环功能衰竭。重症患者发病迅猛，多在一周后出现呼吸困难和(或)低氧血症，严重者可快速发展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍及器官功能衰竭等，引起死亡[1]。《新型冠状病毒肺炎中医诊疗手册》[2]中提出新冠肺炎的主要病理特点为“湿、热、毒、虚、瘀”，发病围绕疫毒外侵，肺经受邪，正气亏虚而论。

3.2 重症期新冠肺炎以水饮、湿、毒为主

新型冠状病毒主要通过呼吸道飞沫和接触传播，感染人体后可大量存留于肺部[3]，大量免疫细胞、炎症因子与组织液蓄积于病毒含量较高的肺部，阻碍毛细血管与肺泡间的气体交换并导致肺损伤，从而引发急性呼吸窘迫综合征[4]。王晞星教授在诊治重症期新冠肺炎患者过程中，结合CT影像及临床表现，认为新冠肺炎重症期患者疫毒袭肺，肺宣发肃降失调，通调水道失司，水液代谢失常，导致湿热蕴结不解，化生湿毒，毒损血络，肺通调水道和肃降水液功能失调，使得水毒射肺，凌心犯肝。治疗上采用泻肺利水，全力保肺，兼顾心肝，是治疗的重点。“水饮、湿、毒”是重症期主要病机变化，此时病机与病理解剖表现一致，深部气道和肺泡损伤为特征的炎性反应，切面可见大量黏稠的分泌物从肺泡内溢出，并可见纤维条索。此肺部“炎性反应”、“粘稠分泌物”与中医的“肺主治节”“肺通调水道”理论及毒邪致病易伤络耗气劫阴动血有相通之处。治疗上西医采用减轻炎性渗出反应，中医泻肺利水，给水邪以出路，使邪毒自去，肺功能恢复，以葶苈子、白茅根泻肺利水，显著改善心肺功能衰竭；丹皮、生地清热凉血，能减轻肺部炎性渗出和预防DIC发生，杏仁、白豆蔻、薏苡仁、茯苓、黄芩健脾利湿清热，调节免疫功能，促进炎性渗出吸收；太子参、麦冬、五味子、茵陈一方面益气养心护肝，保护心肝功能，另一方面在中西医结合治疗方案中，发挥增效解毒作用。

重症期新冠肺炎病理[5]表现以炎性病变为主，肺肉眼观呈斑片状，可见灰白色病灶及暗红色出血，触之质韧，失去肺固有的海绵感。切面可见大量黏稠的分泌物从肺泡内溢出，并可见纤维条索，且渗出性反应较SARS明显。案例2患者入院第20天CT片，见双肺多发斑片状磨玻璃影，可见空气支气管征，以左侧为重，双下肺可见纤维条索影，其影像学表现与解剖病理描述一致。微观见肺间质细胞以吞噬细胞为主，粘液物质积聚，肺间质细胞黏液纤维素样物质有可能成为后期肺纤维化的病变基础[6]。患者多在发病一周后出现呼吸困难和(或)低氧血症，严重者可快速进展为心肺衰竭而致死亡等，这与叶天士的《温热论》中：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”不谋而合。根据急则治其标原则，提出“泻肺利水、凉血清热”治疗大法，应用葶苈子、白茅根泻肺利水之品，先泻肺中之水气，缓解患者气喘，胸憋等症；水毒射肺，可凌心犯肝，太子参、麦冬、五味子兼顾养护心肝，使肝血得养，肝藏血，血舍魂，心藏神的功能恢复正常，则患者神识可恢复正常；湿热邪毒内炽，灼伤人之津液，耗伤营血，阴营凝滞久而成瘀，故加入丹皮、生地滋阴凉血散血之品，而慎用丹参、赤芍等活血药物，阻止疾病的进一步恶化。

3.3 泻肺利水、凉血清热组方来源

泻肺利水、凉血清热组方由葶苈大枣泻肺汤合三仁汤、生脉散化裁而来，方名葶苈泻肺颗粒，以葶苈子、白茅根为君药，葶苈子苦寒，能开泄肺气，具有泻肺逐痰之功，葶苈大枣泻肺汤出自《金匮要略》，“支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之。”李时珍称“肺中水气贲郁满急者，非此不能除”。白茅根甘寒，归肺胃膀胱经，清热凉血，主治肺热喘咳，且其偏入血分。《本草正义》：“白茅根，寒凉而味甚甘，能清血分之热，而不伤于燥，又不粘腻，肺热气逆喘满。”临床观察新冠肺炎进入重症期，可出现心功能及心肌损伤标志物异常，现代药理学研究提示葶苈子具有镇咳祛痰、舒张支气管平滑肌以及强心的作用，有利于改善患者心肺功能。此期湿、热、毒、瘀闭阻肺气，当以宣通肺气为治。肺主一身之气，为水之上源，肺气宣通，则可外通皮毛，内而通调三焦水道，使体内多余之水湿顺利下输膀胱，从小便而出。而三焦为气水运行的通道，上中下三焦在结构上相互连通，在功能上协作共济。上焦肺主气、宣发肃降、通调水道的功能有赖于中焦脾的转输，下焦肾与膀胱的决渎之功。三仁汤首见于吴鞠通的《温病条辨》，具上开肺气，宣通气机，通调水道；中运脾胃、燥湿化浊，调畅气机；下渗湿浊，通利膀胱，去水蠲饮之功。故方中选杏仁、白蔻仁、薏苡仁、茯苓开上焦肺气，畅中焦脾胃，渗下焦湿浊，而使三焦畅达，湿浊得化，恢复肺的宣发肃降功能。如喻昌所言治疗瘟疫“上焦如雾，升而逐之，兼以解毒；中焦如枢，疏而逐之，兼以解毒；下焦如渎，决而逐之，兼以解毒”。现代研究证实三仁汤有抗内毒素作用及调节免疫功能作用。重症期邪毒化瘀，耗气伤阴，故当以清热解毒，凉血散瘀之品清散血分瘀热。方中选用牡丹皮苦辛微寒，入血分，清营分、血分之热，清热凉血；生地黄甘苦寒，清热凉血，养阴生津，善治温热病热入营血之症。牡丹皮与生地，均治阴伤发热，然牡丹皮清芳透散，能使热退而阴生，而生地甘寒滋阴，能使阴生而热退，二者常相须为用，清热凉血生津。治疗新冠肺炎临床观察发现两药合用能减轻肺部炎性渗出，丹皮酚作为中药牡丹皮的主要活性成分，具有抗菌消炎作用。同时，固扶正气至关重要。由于疫毒属于烈性毒邪，容易损伤正气，故治疗过程中注意固护正气。生脉饮始载于金代张元素的《医学启源》，用于治疗“肺中伏火，脉气欲绝”，以其“补肺中元气不足”。《内外伤辨惑论·卷中之暑伤胃气论》“圣人立法，夏月宜补者，补天真元气，非补热火也，夏食寒者是也。故以人参之甘补气，麦门冬苦寒，泻热补水之源，五味子之酸，清肃燥金，名曰生脉散。”疫毒闭肺可兼有气阴两伤，故在针对主证治疗时佐以益气养阴、养阴生津，选用生脉饮，方中人参易为太子参，太子参味甘、微苦，平。入脾、肺经，具有益气健脾、生津润肺的功效，与人参相比，具有温而不燥，补而不腻，兼有益气与养阴之效。麦冬甘寒养阴生津，清心除烦，与太子参合用，可使气旺津生，五味子酸温，敛肺宁心，止汗生津，共奏益气养阴，生津复脉之功。茵陈清热利湿退黄，其对于湿热病证最为相宜；黄芩清热解毒燥湿，二药共奏利湿化浊解毒之功。病理研究证实，生脉饮有保护心肌及免疫调节等作用。“茵陈蒿”中的各类物质还具有保护肝脏的作用。诸药相合，泻肺利水、畅利三焦，凉血解毒，使湿毒祛，热瘀清，肺络宁而取效。高热不退者可加青蒿、柴胡清透邪热；气短乏力可加黄芪益气升阳；舌苔黄厚秽浊者，加草果、苍术、槟榔燥湿化浊；邪毒扰闭心神，高热、烦躁甚至谵语神昏者，加水牛角、羚羊角或安宫牛黄丸清心涤痰；热伤津液，舌红少苔、口渴明显者，加玄参、知母、西洋参养阴生津。

4 体会

重症期新冠肺炎CT影像学上的“微小血管炎”“炎性渗出”“磨玻璃影”，病理解剖学的“暗红色出血”“炎性渗出物”与中医认识的“水饮”“湿”“痰”如出一辙，只是认识上的不一致，都是同一个物质。在详审中医病因病机病理因素变化基础上结合现代影像学检查和病理解剖学认识，将辨证认识与辨病认识相结合，即使面对未知的疾病，也同样能克服。