林宁

(南京医科大学附属苏州科技城医院，江苏 苏州)

0 引言

异位妊娠是妇女的一个主要健康问题。随着二胎的开放，辅助生殖技术(ART)的增加，衣原体和淋球菌引起的盆腔炎的发病率增加，异位妊娠的发病率也相应增加。异位妊娠输卵管切除后同侧残端输卵管妊娠是重复异位妊娠的一种，发生率相关文献报道为0.4%[1]。输卵管残端妊娠独特的解剖位置有时会延误诊断。早期发现、早期诊断，增加腹腔镜手术成功的机会。本文报告一例输卵管残端妊娠的病例。病人接受了成功的腹腔镜手术，恢复得很顺利。

1 临床资料

1.1 一般情况

患者XXX、女、32岁，因“停经47天，下腹隐痛1天”入院，2018-10右侧输卵管妊娠，行腹腔镜下右侧输卵管切除术。

1.2 临床资料

末次月经：2019-10-28。停经38天因少许见红我院HCG(2019-12-05)：3514mIU/mL，无 腹 痛，2019-12-08血HCG：3774.0mIU/mL，孕 酮8.02mmol/l。2019-12-08B超 提示宫内外均未见妊娠囊。2019-12-08阴道流血似月经量，持续3天，后少许出血持续至今。2019-12-14 01：00左右出现下腹痛不适，急诊就诊我院，阴道超声检查：子宫体大小约为：49×44×50mm。子宫肌层回声尚均，子宫内膜双层厚约9mm，宫腔内未见明显胚囊样回声。盆腔偏右侧见范围约60×47×56mm的混合回声区，边界不清，其内见36×29×38mm的稍高回声，CDFI其内见点条状血流信号。左侧附件区未见明显异常包块样回声。腹腔探查：肝肾间隙、脾肾间隙、腹盆腔分别见深约26mm、6mm、46mm的游离液性暗区。腹盆腔积液，盆腔偏右侧异常回声(考虑宫外孕破裂)(图1)。妇科检查：外阴：正常；阴道：畅，见少许暗红色血液；宫颈：轻炎，宫颈口闭，举痛阳性，摇摆痛阳性；附件：子宫后方可触及直径约6cm囊性包块，压痛明显。入院诊断异位妊娠，因患者盆腹腔出血，急诊行腹腔镜下探查术。腹腔镜下探查：子宫前位，略大，盆腹腔肝区见暗红色积血及积血块约1100mL，右侧输卵管残端约1.5cm，增粗约2×2×1cm，紫蓝色，见活动性出血(图2)。右侧卵巢及左侧输卵管卵巢无异常。遂行腹腔镜下右侧输卵管残端切除术。术后予头孢西丁静滴预防感染，卡络磺钠止血、补液、输MAP1.5u 补充血容量治疗。术后β-HCG 189.900mIU/mL。术后病理：(右侧输卵管残端)见绒毛组织(图3)。随诊患者1月后HCG下降至正常。

由图6可知，发酵温度对黄精酸奶稠度的影响较显著，发酵温度为42℃时酸奶的稠度最大；黄精酸奶坚实度的变化受发酵温度的影响较小，变化不明显，当42℃发酵温度时黄精酸奶坚实度较高，试验发现黄精酸奶的稠度受时间的影响较大，而坚实度的变化不明显；且研究数据表明黄精酸奶的稠度和坚实度测量值与感官评分具有较好的相关性。李思宁等人[11]研究表明，发酵温度在小范围波动时对酸奶的质构影响不大，波动范围大时则有较大的影响，黄强等人[12]的研究也发现随着发酵温度的升高，凝固型酸奶的硬度有增加趋势，这与该试验的研究结果相同。

入库河道生态建设中应根据河道变化趋势，综合考虑河道纵向和横向的特点以及防洪、供水、灌溉、发电等方面要求，因势利导整治建设。在保证河道防洪、结构稳定的前提下，以提高水质、保持水土和营造良好的生态系统为目标。

2 讨论

异位妊娠是育龄妇女生命安全的主要威胁之一，其发生率约占所有妊娠的0.5-1%[2]，90%以上的宫外孕发生在输卵管壶腹[3]，其他部位可为卵巢、阔韧带、残端输卵管[4]。首次异位妊娠经手术治疗或非手术治疗后再次妊娠仍是异位妊娠，称为重复异位妊娠，多数发生在对侧输卵管，发生在输卵管残端的异位妊娠极为罕见[5]，Ko等报道输卵管切除后残端妊娠患病率约0.4%[6]。可能原因有：因输卵管疾患行输卵管手术切除时因担心输卵管间质部或宫角处出血，缝扎或电凝止血困难，而导致宫角侧的间质部保留过长；输卵管腹腔瘘形成；盆腔内炎症引起盆腔内解剖位置及解剖结构异常，或者输卵管残端包埋后，术后的缝扎线结的吸收脱落、局部炎形成，导致输卵管窦道形成，进而发生输卵管残端妊娠。该例右侧输卵管残端妊娠发生在既往右侧输卵管切除术后，再次术中见残端输卵管间质部长约1.5cm，可能与保留输卵管间质稍长有关。相关文献指出，术中应尽量使残留输卵管长度＜1cm[5]。所以临床工作中行输卵管切除术时，应尽可能近宫角完整切除输卵管，残留宫角输卵管间质部组织尽量减少，同时应将其残端用同侧的局部阔韧带或圆韧带包埋起来使其表面光滑，以减少粘连、窦道形成的可能性 。

图1 阴道超声下盆腔包块及积液

图2 腹腔镜下见右侧输卵管残端增粗

图3 病理切片提示输卵管妊娠

阴道超声是诊断异位妊娠的最有效手段，简便易行。输卵管残端妊娠其超声图像为：膨出的包块有间质线相隔，与子宫腔不连续，包块周边无完整的子宫肌层，双侧宫角对称[7]。血流动力学稳定者首选腹腔镜手术，以完整切除输卵管残端为基础治疗[1]。我们成功地为这位输卵管残端妊娠患者进行了腹腔镜手术治疗。任何输卵管残端妊娠手术后的妊娠应仔细随访，有时对这种类型的异位妊娠的准确诊断是困难的，这也提醒临床医生在诊断异位妊娠时应注意输卵管残端妊娠的可能性。