刘振，次旦旺久，银武(通讯作者)

(1.西藏大学医学院，西藏 拉萨；2.西藏自治区人民医院放射科，西藏 拉萨)

0 引言

脑脓肿是化脓性细菌进入脑实质引起的炎性改变，并进一步发展形成脓肿，常见的致病菌有金黄色葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌、真菌等病原体，可发生于任何年龄，其中儿童和青年常见[1]。脑脓肿常见的病因有邻近脏器及远处转移的感染、头部外伤、医源性等[2]。癫痫是脑脓肿的患者常见的并发症之一，在脑脓肿患者中发病率约为18.5%-35.3%[3]。几十年前，对脑脓肿的诊断主要靠临床症状，X线对其诊断帮助很少，漏诊率高，确诊率低，尤其是70年代末，脑脓肿导致的死亡率高达29%-53%[4]。随诊影像技术的飞速发展，特别是多层螺旋CT及MRI的应用，脑脓肿的诊断率明显提升，同时伴随着近年来抗生素的滥用，患者的临床及影像资料都不典型，为临床及影像诊断带来严峻的挑战。本文回顾性分析了40例经临床证证实的脑脓肿患者的影像及临床资料进行分析，旨在提高临床及影像对脑脓肿的诊断。

1 材料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年1月至2019年6月在西藏自治区人民医院经临床及病理确诊的脑脓肿患者36例。其中男性27例，女性9例，年龄2-65岁，平均(12.94±17.35)。临床症状：头痛19例(52.8%)、糖尿病2例(5.6%)，吸烟3例(8.3%)，心脏病7例(19.4%)，癫痫13例(36.1%)，肢体偏瘫10例(27.8%)。排除标准：1)外院及影像、临床资料不全的患者；2)妊娠妇女和哺乳期妇女；3)精神性疾病及肝、肾、心血管疾病等；4)脑恶性肿瘤及其他脑部疾病。

1.2 图像分析

由我院2名以上资深影像科专家对图像进行分析，分别观察并记录患者的姓名、年龄、吸烟史、高血压史、有无癫痫发作以及病灶的部位、脓腔直径、脓肿最大径、形态、周围水肿、增强影像表现等，意见不一致时，由上级医师协商后达成一致意见。

1.3 统计学分析

本研究采用SPSS软件(SPSS 19.0，IBM，美国)进行统计学分析，连续变量使用均数和标准差(±s)表示，分类变量使用频数和百分比(%)表示。使用Pearson卡方检验或Fisher确切概率法分析两组之间患者的性别、年龄、高血压病史、病灶位置、脓腔直径、脓肿最大径的差异。P＜0.05具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者部位分析

36例患者中额叶5例(13.9%)，顶叶4例(11.1%)，丘脑1例(2.8%)，颞 叶7例(19.4%)，额 顶 叶2例(5.6%)，颞 顶 叶8例(22.2%)，枕叶3例(8.3%)，基底节区3例(8.3%)，小脑3例(8.3%)，颞枕叶1例(2.8%)其中多发枕叶、丘脑1例。其中耳源性脑脓肿5例(13.9%)。详见表1。

表1 患者病灶部位分析

2.2 单因素分析

癫痫发作和非无癫痫发作的年龄(P=0.729)，其中年龄值得选择基于均值，高血压病史(P=1.000)，脓肿最大径(P=0.196)，脓腔直径(P=0.727)差异比较无统计学意义，反而性别(P=0.011)差异比较有统计学意义。详见表2。

2.3 影像学表现

36例患者中均为脓肿形成，17例患者CT表现为脑内类圆形占位性病变，其内可见脓腔，病灶周围大片状低密度影，病变部位侧脑室不同程度受压，伴或不伴中线结构不同程度的移位，6例患者伴有不同程度的脑积水，7患者病灶内密度不均匀，增强后病灶环形(圆形、椭圆形、不规则形)强化，表现为厚薄不均匀的囊壁，脓肿壁的CT值与脑白质相近，壁光滑，脓腔不强化，周围片状低密度影不强化，病灶内可见斑点或小片状强化方式，壁结节可见强化。19例患者行MRI及增强检查，病灶均表现为长T1长T2异常信号影，脓液呈不均匀T1等/低信号，占位效应轻中度，脓肿壁T1等/高信号，T2等/低信号，脓腔和水肿带表现为明显长T1长T2信号，增强后脓肿壁环形强化，表现为厚薄不均匀/或者不均匀的囊壁，脓腔及周围水肿无强化，脓腔DWI高信号，ADC值减低。如图1。

表2 所有患者基本特征及单因素分析

图a-d：T1WI、T2WI、T1WI增异常强序列、Flair序列、DWI序列和弥散系数(ADC)左侧额叶可见长T1长T2信号影，周围可见稍长T1长T2信号影，增强后脓肿壁可见环形强化，壁薄、光滑，脓腔和周围水肿未见强化，双侧侧脑室受压，右侧侧脑室后角积水扩张，中线结构移位，Flair呈低信号影，其内可见等T1等T2信号影，DWI其内信号不均，以高信号为主，ADC值减低。

3 讨论

脑脓肿是化脓菌在脑组织内感染的一种炎症性疾病，是人类生命安全面临常见的中枢神经系统性疾病，其中85%以上由细菌感染引起，主要是链球菌和葡萄球菌感染，一般的患者通过邻近组织感染，血源性感染约1/3以上。根据脑脓肿的病理可分为4期：早期脑炎、晚期脑炎、早期包膜和晚期包膜形成，影像学分期与病理略有差别，分3期即急性炎症期、化脓性坏死期和脓肿形成期。

CT可以确定脓肿的位置、大小、形态、周围情况，甚至病理形态等方面。CT影像表现：脑炎期：平扫为大片状模糊不清，形态不规则的低密度区，伴轻中度占位效应；化脓期：平扫表现为片状低密度区见更低密度坏死区，增强时呈不均匀强化；脓肿形成期：平扫见等密度环，内可见低密度区，伴或不伴气泡影，增强后环形强化，壁光滑，厚薄均匀或不均匀，部分脓肿可为多房状。MRI平扫表现为病灶长T1长T2信号，周围水肿明显，DWI脓腔内呈明显高信号，ADC值减低，脓肿包膜在T1WI显示不清，在T2WI上为光滑、薄壁的低信号“暗带”，为脓肿包膜的特征性表现[5]，增强脓肿壁环形强化。

DWI是诊断脑脓肿最有价值的方法[6]，文献显示在结合MRI增强、DWI、MRS后脑脓肿的诊断率接近100%[7]，MRI的检查确诊率95%，特异度80%优于CT检查确诊率75%，特异度72.5%，明显优于CT的检查结果[8]。本组数据有13例患者癫痫发作，在以往的研究中，脑脓肿最大径≥4，时可能发生癫痫。在本研究脑脓肿最大径≥4及脓腔≥4时差异无统计学意义(P＜0.05)[9]，也有研究显示脓肿位置(颞叶、额顶叶)是癫痫的独立危险因素[10]，KILPATRICK C回顾性研究中发现脑脓肿位置与癫痫的发生无关[11]。有文献报道耳源性脑脓肿高达73%远远高于本组(13.9%)[12]。

然而，CT的应用、MRI对疾病的诊断及鉴别诊断对脑脓肿的诊断极大的提高，明显降低疾病的死亡率，不仅能显示脑脓肿部位、大小、占位情况等影像学特征还可以显示不同时期病理分期。总之，根据脓肿的临床病史，结合MRI及CT检查，可以更好的诊断脑脓肿，但要注意于其他疾病的诊断如脑肿瘤、脑包虫及转移瘤等。研究的劣势：由于本研究是一项回顾性研究，数据提供均来之同一单中心，病例数相对较少，所以数据存在一定程度的选择偏倚。