杜建平，曹贵华，何祥彪，刘亮程，李伟，李强

(乐山市人民医院泌尿外科，四川 乐山)

0 引言

随着我国老龄化社会的到来，良性前列腺增生(benign prostate hyperplasia，BPH)逐年增多。70岁以上发病率高达70%，其中约25%需要手术治疗[1]。经尿道前列腺切除术(transurethral resection of prostate，TURP) 经 过70多 年的发展，目前仍然是治疗BPH的“金标准”术式[2]。但是，经尿道前列腺电切综合征(transurethral resection syndrome，TURS)、膀胱颈挛缩，继发出血和性功能障碍等并发症的发生率高达15～20%[3-4]，为此，人们通过不断改进TURP手术器械的性能及手术方式来降低并发症的发生，其中激光因具备凝固止血效果良好和非导电特性，十余年以来，经尿道激光手术已成为BPH重要的治疗方式[5]。2016年至2018年我科使用180W高性能绿激光系统(XPS)行选择性绿激光前列腺汽化术(greenlight photoselective vaporization of prostate，PVP)治疗前列腺增生及前列腺癌107例，效果确切，报道如下。

1 资料及方法

1.1 病例资料

本组总计107例，年龄54至92岁，平均年龄73.6岁，病程8个月到21年，平均8.9年，经采集病史，查体，B超，血清前列腺特异性抗原(prostate specific antigen，PSA)检测等方式诊断为BPH 80例，可疑前列腺癌23例，术前前列腺穿刺活检病理诊断前列腺癌4例，因患者高龄未选择前列腺癌根治术，选择行PVP，同期行双侧睾丸切除术。患者术前发生尿潴留1次47例，2次及以上9例(其中双肾积水及双侧输尿管扩张4例)，TURP术后复发3例，2次膀胱切开取石术后1例。合并尿道狭窄2例，膀胱结石13例， 膀胱憩室9例；原发性高血压41例，冠心病25例，陈旧性心肌梗塞2例，安装人工心脏起搏器2例，冠状动脉置管术后3例，冠脉搭桥术后1例，长期服用抗凝药物8例；慢支炎肺气肿38例；陈旧性脑梗塞4例；糖尿病31例。其中，有激光组(PVP)患者80例，激光电切组(等离子双极电切辅助PVP)患者27例；有性生活组(术前3个月以来每月有1次及以上性交射精者)患者52例。术前用经腹部彩超测量前列腺重量(前列腺重量g≈前列腺体积×1.05)；记录术中及术后生命体征改变、输血、TURS、包膜穿孔及死亡，手术时间，术后留置尿管时间，手术前后测血清钠，血红蛋白，术前及术后3月、1年分别再次行国际前列腺症状评分(I-PSS)，生活质量评分(QOL)，最大尿流率 (Qmax)测定。记录52例前列腺增生并有性生活组，年龄54～67岁，平均62.7岁，手术前及术后3月分别行IIEF-5评分。均由同一术者完成以上手术。

1.2 手术方法

PVP组 采用腰麻或全麻，180W绿激光高性能系统(XPS)作为能量平台，30° F23德国Wolf汽化双鞘镜为操作镜，生理盐水作为膀胱冲洗液；直视缓慢进镜，观察尿道，精阜，前列腺，膀胱颈，膀胱及双侧输尿管情况。开启绿激光系统，光纤进入术野，激发激光开始汽化，先汽化5-7点分段逐步至精阜头部近端，依次汽化两侧叶及顶部至前列腺尖部。根据腺体位置调整绿激光光纤与靶组织的距离，左右旋转，前后移推拉手法均匀汽化至前列腺包膜。手术结束时产生与TURP类似的前列腺窝空腔效果[7]。如合并膀胱结石，则使用美国科医人公司钬激光纤碎石，将结石粉碎至2mm左右用高压注射器吸出。

表1 107例PVP手术前后观察指标的对比

表2 激光组与激光+电切组手术相关术前观察指标的对比

激光+电切组 因术前PSA升高，为排除前列腺肿瘤而辅助电切获取标本后行PVP；在PVP过程中因出血，增生前列腺过大无手术空间及手术视野不清等使术者不能继续PVP时则换用电切辅助，迅速切除一通道(膀胱颈至精阜头部)并止血后再继续PVP，手术方法及技巧同前。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 80例仅用绿激光汽化完成手术，等离子双极电切辅助PVP完成手术27例，术中及术后生命体征改变平稳、无输血、TURS、包膜穿孔及死亡，手术时间34～169min，平均(53.2±31.4)min，术后平均留置尿管(48.4±2.7)小时；术后血清钠、血红蛋白较术前均不同程度降低，但无明显差异(P＞0.05)，IIEF-5手术前后比较差异无统计学意义(P＞0.05)；I-PSS，QOL，Qmax,手术前后比较有统计学差异(P＜0.05)。见表1。

2.2 激光组与激光+电切组前列腺重量、手术时间比较差异有统计学意义(P＜0.05)；术后留置尿管时间、I-PSS, QOL,，Qmax比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

2.3 有性生活组52例就手术对性功能的影响均表示在意；IIEF-5评分手术前后分别为(19.3±1.1)和(19.6±1.8)，两者比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

波长为1064nm的氖氩激光穿过磷酸氧钾钛(potassimtitanyl pho sphate，KTP)晶体或三硼酸锂(lithium triborate，LBO)晶体后产生一种可见光，由于频率加倍，波长缩短为532nm，即为绿激光，也称为KTP激光，倍频YAG激光等[5-7]。该激光的优势在于易被氧化血红蛋白吸收，但极少被水吸收，且对组织穿透深度浅，仅为0.8mm。激光导致腺体组织中所含水分沸腾，形成气泡，气泡快速膨胀、聚集，以微爆的形式把靶组织撕成小碎片，随气泡带走，而不会影响汽化效果。汽化后组织表面产生厚约1～2mm的凝固带，可起到止血和避免水吸收，降低TURS的发生率。而主要为纤维组织组成的前列腺包膜，血管少，激光汽化效率低，加之其组织穿透浅，有效避免包膜穿孔的发生。激光能量无电场效应，避免了闭孔神经反射。1998年，Malek等[8]在10例经过选择的BPH患者中，首次采用Laserscope公司生产的60W绿激光成功实施了PVP术，取得了良好的疗效。绿激光汽化术优势在于术中出血少，留置尿管时间及住院时间短等[9,10]。随后美国Laserscope公司80w(2003年 PV系统)、120W(2006年 HPS系统)、180W(2011年 XPS系统)及中国瑞尔通公司160W(2011年)等大功率绿激光治疗系统的不断推出及手术操作经验的不断积累，使绿激光的治疗优势得到了广泛的认可。本组102例PVP术(其中27例联合电切完成)生命体征改变平稳、无输血、TURS、包膜穿孔及死亡，显示了PVP的安全性；术后主观指标I-PSS和QOL以及客观指标Qmax均有显著改善，显示PVP术能有效解除BPH及前列腺癌导致的膀胱出口梗阻而确定其治疗效果可靠，尤其对合并膀胱结石则不需更换手术器械和冲洗液，只需将绿激光光纤换为钬激光光纤行粉末化碎石即可，避免了使用多种器械进出尿道进入膀胱处理结石，缩短了手术时间，减少了尿道损伤的几率。

激光+电切组前列腺重量、手术时间明显大于激光组，分析原因是增生前列腺体积越大，需汽化的组织越多，手术时间越长，手术难度越大。徐勇杰等体会手术难易和腺体大小有明显关系[11]。尤其手术开始时因尿道腔隙狭窄而最为困难，导致本组27例需要等离子双极电切辅助才完成手术，但术后留置尿管时间、I-PSS，QOL，Qmax却无明显差异表明手术效果相近。对此我们体会对于中、小体积BPH(＜60g)PVP容易做到操作简单安全、损伤小、时间短，出血少；但对于大体积BPH(＞60g)，PVP开始时因尿道腔隙狭窄难以满足绿激光光纤与靶腺组织“非接触”所需的操作空间，镜鞘及光纤移动过程中容易擦伤粘膜引起多处粘膜出血而导致视野不清，术者无力继续PVP时，果断换用等离子双极电切，可迅速切除部分前列腺组织获取操作空间并止血后，再继续PVP，则避免了电切反复切割，反复出血，反复止血及体液不断吸收，而术后疗效却与单用PVP相近，可见电切辅助PVP在治疗大体积BPH时，可整合PVP和电切两者的优势而弥补术者经验的不足，不失为一种有效的过渡手段。熟练的TURP技术是PVP手术安全的保障[12]。特别在开展PVP早期显得尤为重要。对需要留取标本的病例，我们选择等离子电切或前列腺穿刺获取。

性功能主要包括性欲望、阴茎勃起、性交、性高潮和射精等多个环节[13]。前列腺可分泌前列腺液，参与精液液化，与性欲及阴茎勃起无明显关系[17]。TURP对性功能的影响是肯定的，只是对电切术后阴茎勃起功能障碍(ED)发生率的报道差别很大(4%～40%)[14]。有报道称绿激光汽化前列腺对阴茎勃起功能无明显影响[19]。IIEF-5评分手术前及术后3月比较无统计学差异(P＞0.05)，验证了PVP术对性功能无明显影响。可能由于前列腺组织内富含血管，前列腺包膜血管相对少，加之激光穿透力弱，其对支配阴茎海绵体的神经血管束影响减小，降低发生性功能障碍的危险性[15]。

4 结论

180W绿激光汽化术治疗膀胱出口梗阻疾病具有创伤小，出血少，恢复快、留置尿管和住院时间短等优势，且对性功能无确切影响。对于大体积前列腺或需留取标本则辅以电切可取得满意效果并保障手术安全。