邝碧茹

(广东省肇庆市第一人民医院，广东 肇庆)

0 引言

目前研究中指出，鼻咽癌(NPC)作为我国耳鼻咽喉部高发之首的恶性肿瘤，全世界将近 80%的鼻咽癌患者都分布在中国，且发病率越来越高。早期症状不明显，且临床表现与感冒流涕、慢性鼻炎、鼻窦炎等良性疾病相似，特异性较低。因此临床确诊时，多为中晚期鼻咽癌患者，手术治疗意义较小，又因其发病部位主要位于鼻咽腔顶端及侧壁，因此临床多选择同期放化疗治疗，缩小病灶同时避免远处转移。而鼻咽部生理结构特殊，肿瘤区域复杂且周围危及器官(OAR)多，不同OAR及靶区的耐受剂量不同，所以常规放疗和三维适形的放疗方式效果不佳[1]。近年来很多研究发现调强放疗能够有效处理不同区域治疗的剂量分布，随着医学设备和计技术高速发展，调强放疗已逐渐成为治疗NPC的最佳标准治疗方式。为探究容积弧形调强放疗(VMAT)与固定野调强放疗(IMRT)在NPC中的剂量学差异，特选择42例NPC患者进行本次研究，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2019年7月至2019年11月收治在我院的42例NPC患者作为研究对象，采用随机数字表法将患者分为两组，观察组28例，对照组14例，女性15例，男性27例，年龄15-75岁，平均年龄42岁。按照中国NPC 2008临床分期，Ⅱ期患者11例，Ⅲ期21例，ⅠVa期10例。两组患者的临床资料比较无统计学意义，具有可比性(P＞0.05)。

1.2 方法

患者仰卧，使用发泡胶和头颈肩面膜固定后进行CT扫描定位后结果上传至Monaco治疗计划系统。靶区区分含高危临床靶区(CTV60)、鼻咽大体肿瘤(CTVnx)、颈部淋巴结大体肿瘤(CTVnd)，各自外扩3mm后形成计划靶区(PTV)PTV60、PTVnx、PTVnd，对应各自的处方剂量是60 Gy/32 次、72 Gy/32次、66 Gy/32 次，对应的中位体积为426-765cm3(617cm3)、23～84cm3(46cm3)、8～88cm3(58cm3)，包含脑干、晶体、脊髓、视神经、腮腺等危机器官。计算VMAT和IMRT的优化方式均采用蒙特卡罗，最终剂量计算使用Montr Carlo，0.3mm的计算网格。

1.3 观察指标与评价标准

适形指数(CI)=[处方等剂量线包绕的靶区体积(TVRI)/靶区体积(TV)×TVRI/处方等剂量线包绕的所有体积(VRI)]，0≤CI≤1，CI无限靠近1表明靶区的适形性越好，靶区剂量均匀指数(HI)=(D2%-D98%)/D50%，HI无限接近0表明靶区剂量分布均匀程度越高。Dx%代表 x%体积达或超的剂量，D2%代表近似最高剂量，D98%代表近似最低剂量，D50%代表中位剂量， MU是机器跳数，投照时间即为机器开始出束至所有射野出束完毕[2]。Dmax、Dmean为危及器官受照剂量参数。

1.4 统计学标准

本研究所有数据均采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，计量资料使用±s进行表示，用t检验比较组间，计数资料采用进行检验，以P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 两组危机器官及靶区剂量参数比较分析

两组的靶区剂量和危及器官剂量均能被满足。PTVnd中观察组的 CI、HI明显高于对照组，其差异具有统计学意义(P＜0.05)；D98%、D50% 稍低于低于对照组，两组的D2%相似；PTVnx中观察组的 D2% 稍低于对照组，其余相似；PTV60中观察组CI显著高于对照组(P＜0.05)，D98%稍低于对照组，而两组的D50%相似，脑干计划区Dmax、左侧腮腺Dmean、右侧腮腺Dmean明显高于对照组(P＜0.05)。

表1 两组各临床参数对比(±s，次/min)

表1 两组各临床参数对比(±s，次/min)

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3 讨论

在我国，NPC是高发的恶性肿瘤，发病率具有明显地区聚集性，种族易感性，家族遗传性。40～59 岁为鼻咽癌病发的高峰期，主要的临床表现为鼻塞、鼻涕带血、头痛、耳闷有堵塞感、听力下降和复视等症状，并且其中有大约 60%在广东省，多考虑与日益恶劣的环境有关，已经成多见恶性肿瘤之一。现代医学上较为明确的致病原因有：EB病毒感染，化学致癌物质，环境原因或遗传因素。鼻咽位于颅底与软腭之间，由前、顶、后、底和左右两侧壁等 6 个壁组成。鼻咽癌最常发生的部位，为鼻咽侧壁和顶后壁，鼻咽与鼻腔、颅底骨质、蝶窦、筛窦、椎体等组织相邻，可以通过破裂孔、卵圆孔与颅内相通，故易出现颅底和咽旁组织的侵犯。早期症状不典型，临床特异性不明显，当患者感觉有明显症状接受检查、确诊时临床多见中晚期病例，早期病例较少，因此手术治疗无较大意义，目前临床上主要以放射治疗作为首选的方案。从另一种方向来考虑，鼻咽部黏膜的血流供应较为丰富，易较早出现区域淋巴结转移。因为鼻咽的解剖结构特殊，使得鼻咽癌的治疗与其他头颈部肿瘤有所不同，手术治疗相对来说较为不易，因此国际认可的治疗方案主要是以放疗、化疗结合的综合治疗。综合两种情况，鼻咽癌患者均不适合接受手术治疗。而作为全身治疗的手段之一，IMRT已大量应用在临床工作中，但治疗时间较长，长时间的治疗极大的影响了患者的依从性，因而在此基础上VMAT走入医学视野[3]。

本研究表明，两组的靶区剂量和危及器官剂量均能被满足。PTVnd中观察组的 CI、HI明显高于对照组，PTV60中观察组CI显著高于对照组；CT影像中呈现的VMAT 等剂量线的适形性较好，剂量体积直方( DVH) 图中，观察组的 PTVnd曲线斜率相对更低，表示VMAT PTVnd 的均匀性不佳。观察组的脊髓 Dmax明显低于对照组，脑干计划区Dmax、左侧腮腺Dmean、右侧腮腺Dmean明显高于对照组，观察组的治疗消耗时间远远少于对照组，MU显著少于对照组，其差异具有统计学意义(P＜0.05)。即对比IMRT，VMAT有更好的靶区适形性，能有效保护距离靶区远的危及器官，而距离近的保护不佳。除此之外，MU减少的程度较大的原因或与其投照方向的自由度和射线的利用率有关。

综上所述，鼻咽癌患者靶区剂量的分布中VMAT计划稍优于IMRT计划，MU和投照时间大大减少。