蔡胜章，江耀明，刘艳梅，熊建华

(1.孝昌县第一人民医院泌尿外科，湖北 孝昌；2.南昌大学第二附属医院泌尿外科，江西 南昌)

0 引言

体外冲击波碎石术是一种非手术治疗结石的方法，从20世纪80年代早期体外冲击波碎石术(ESWL)的引入使泌尿系结石的治疗发生了革命性的变化。研究发有效的结石崩解与一些相关因素有关[1]，包括体重指数(BMI)和皮肤与结石的距离(SSD)，以及结石本身的相关因素，如结石负担和水平位置等。随着肥胖患者世界范围内发病率不断上升，肥胖伴发泌尿系结石患者也不断上升，流行病学研究表明肥胖患者泌尿系结石的患病率是非肥胖患者的两倍[2]。根据泰勒等人的研究表明，肥胖和结石这是两个相互关联的条件。肥胖和体重增加会增加肾结石形成的风险，可能是肥胖会影响肾结石形成的一些尿代谢危险因素[3]。与非肥胖患者相比，肥胖患者的结石通常与更高的发病率和死亡率相关。因此肥胖伴结石患者行体外冲击波碎石治疗的在临床实践中存在一些效果不佳及多次治疗情况。为了进一步探讨体重指数对体外碎石疗效的影响，现我院部分体外碎石治疗总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析我院2017年1月至2019年12月在我院行体外碎石治疗的492例6-15mm输尿管结石患者的资料。其中男性301例，女性191例，根据WHO分类系统，按BMI将患者分为4组：1组为超重(BMI=25-30kg/m2)；2组为Ⅰ级肥胖(BMI=30- 35kg/m2)；3组为超级肥胖组(BMI=35-40kg/m2)；4组为正常体重对照组(BMI=18-25kg/m2)。

纳入标准：①所有结石患者均经过超声及CT诊断；②所有结石经临床医师评估后需要处理；③所有结石都可以首选体外冲击波碎石治疗，而非患者要求行体外碎石治疗。

排除标准：①近期或目前不能完全排出合并泌尿系感染的患者；②合并严重高血压，糖尿病等内科疾病，病情控制不佳者；③有凝血功能障碍患者。

1.2 方法

采用型体外冲击波碎石机进行治疗。该碎石机采用电磁波冲击波源装置，侧置式超声定位。根据输尿管结石的部位，采用仰卧位或仰卧位治疗。术前均行肾、输尿管及膀胱泌尿系CT检查，以确定积水的大小、部位及程度。结石大小采用结石长径为标准。中上段输尿管结石是指位于骶髂关节下缘以上的部分；盆段输尿管结石是指骶髂关节下缘以下的部分。治疗次数是指一个治疗序列。术后对患者随访时间为1个月，最终结果使用泌尿系CT来评价治疗的结果。对于所有患者，ESWL治疗失败定义为1月后CT发现与治疗相关的结石碎片或有严重肾绞痛或感染情况者。结石清除是指治疗后1月CT检查未见结石碎片。重复治疗是指1周后复查彩超仍提示结石大小无变化，对于已经粉碎结石1月内不进行第二次治疗。

1.3 观察指标

观察各组之间体外碎石治疗等成功率例数，所需治疗的次数，结石清除率情况。

1.4 统计学处理

采用统计学软件SPSS 22.0进行数据分析，计量资料采用(±s)表示，多组间比较采用方差分析，事后两两比较采用LSD检验；计数资料采用构成比或率表示，组间比较采用卡方检验，等级资料两组间比较采用Mann-Whitney U检验，多组间比较采用多组秩和检验，采用Spearman相关性检验变量之间的相关性，按检验水准P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料比较

本研究共纳入492例患者，其中，年龄40-45岁，平均年龄44.2岁，其中男性301例，女性191例，体重指数18.5-36.4之间，输尿管结石大小6-15mm，其中上段结石288例，中段结石107例，盆段结石97例，皮肤到结石距离(SSD)8.2-12.5cm.由上表1可知，经过组间比较，结果显示，组间年龄，性别，结石大小，结石位置差异无统计学意义，说明组间具有可比性，组间体重指数，SSD差异具有统计学意义，经过两两比较，结果显示，两两组间差异均具有统计学意义。见表1。

2.2 BMI与治疗次数相关性分析

根据体重指数不同将患者分为A、B、C三组，与对照组比较，体重指数偏高患者粉碎结石所需治疗次数较正常体制指数患者多，经过相关性分析结果显示，BMI与治疗次数存在正相关关系(P=0.000)，表示BMI越大，则需治疗次数越多。见表2。

2.3 治疗次数与SSD关系

根据患者皮肤到结石距离(SSD)不同将患者分为N1和N2两组，由上表可知，经过Mann-Whitney U检验，结果显示，组间差异具有统计学意义(P=0.000)，根据具体人数分布情况，可知SSD越大所需治疗次数越多。见表3。

表1 患者一般资料比较

表3 治疗次数与SSD关系

2.4 治疗次数与结石位置关系

根据结石位置不同及所需治疗次数，分析结石位置与治疗次数关系，经过组间比较结果显示，组间治疗次数差异具有统计学意义，说明不同结石位置治疗次数不同，经过两两比较，结果显示两两组间差异均具有统计学意义，故可以认为盆段输尿管结石治疗效果较上段好，上段较中段好。见表4。

表4 治疗次数与结石位置关系

2.5 结石位置与清石率关系

根据结石位置与治疗后清石关系，经过组间比较结果显示，不同结石位置与清石率差异具有统计学意义，故进行两两比较，结果显示，组间两两比较差异均具有统计学意义。故可以认为盆段输尿管结石行体外碎石有最高的清石率。见表5。

表5 结石位置与清石率关系

3 讨论

ESWL通过电容器的高压放电在水介质中产生冲击波。反射聚焦后，能量被收集到能量聚焦区，集中在体内的结石上，反复撞击，使结石破碎成小颗粒，随尿液排出体外。自20世纪80年代初以来，冲击波碎石术(SWL)被认为是一种安全有效的无创治疗泌尿系结石的方法，其总体无结石率(SFR)接近75%[4]。随着泌尿外科微创技术的发展，虽然输尿管镜碎石(URS)和经皮肾取石术(PCNL)具有较高的结石清除率(SFR)，尤其是对于较大的结石。但到目前为止，尚无研究表明哪种治疗对于患者更有利[5]。随着碎石机技术的改进，SWL的适应证逐渐扩大。与其他技术一样，病例选择和技术优化、减少并发症和最大化SFR至关重要。出于安全性和治疗适宜性考虑，选择患者很重要[6]。有研究表明，影响体外碎石成功率的因素主要有患者和技术因素，包括肥胖、结石密度及成分、大小、以及结石在集合系统的位置等[7]。

本研究结果显示不同体重指数患者而言，体重指数越大粉碎结石所需治疗次数越多，SSD大于10厘米患者所需体外碎石治疗次数大于SSD小于10厘米患者。Patel等人对83名患者进行了调查，发现不管结石的位置如何，SSD是ESWL成功的一个独立因素[8]。有研究表明，当前肥胖患者的增加，使得定位及成像困难，在严重的情况下，皮肤到结石距离可以超过碎石器的焦距。皮肤到结石距离小于10～11 cm被证明是SWL后SFR的独立预测因素[9]。病态肥胖患者的皮肤-结石距离(SSD)明显高于非肥胖患者，这可能意味着患者的定位更加困难，使结石位于碎石器的焦点。这些情况都有可能降低体外碎石治疗效果。此外，由于脂肪组织的遮挡，影像学上显示结石也较困难。同样，体重指数(BMI＞30kg/m2)与SFR呈负相关[10]，在治疗肥胖患者时要考虑的另一个因素是，皮肤到结石距离与术后血肿风险增加有关[11]。多元回归分析[12]显示BMI是输尿管上段结石的重要预测因子，而WC不是SSD的合适预测因子。对于患有MLU的病人，高BC预测ESWL失败的风险高于BMI。这可能是因为两者都与SSD水平有关，而且研究报告提到了独立的ESWL失败预测变量[13]，可能因为该组织沿着波长路径吸收冲击波 。

不仅体重指数和SSD会影响体外碎石效果，结石所在的位置也会有影响ESWL的结果。Sampaio和Pareek认为，体外碎石仅适用于正常的上、中肾盏结石患者[14,15]。Delakas等评估了一组688名患者，他们经历了1099次ESWL治疗，并试图找出与ESWL失败相关的因素。作者在每次ESWL会议后1天和1周分别使用KUB胶卷验证了治疗结果，并发现不成功的结果与以下因素显著相关：盆腔输尿管结石、结石＞10mm、梗阻和肥胖[16]。对于结石所处的位置也是影响治疗所需次数及成功率的影响因素，本研究显示，盆段输尿管所需治疗次数较上段及中段结石所需次数少，同时盆段输尿管结石有最高的碎石治疗成功率。我们的发现与Mezentsev相似。后者作者在调查了37例患者后发现，ESWL治疗盆腔输尿管的成功率为87%[17]。此外，穆尼奥斯等。调查了150名患有肾脏和/或输尿管结石的肥胖患者；结果发现，结石平均大小为12mm的患者结石无发生率为72%，而盆腔和腰段输尿管结石的无结石率最高88%[18]。

综上所述，随着体重指数增加，输尿管结石行ESWL所需治疗次数增加，SSD越大，所需治疗次数越多，在Ⅱ级以上的肥胖或SSD大于10厘米患者中，微创手术治疗应该作为输尿管结石患者的首选治疗方式。