张欣 杨志刚

患者男性，70岁。持续头痛、头晕3．50小时伴反复呕吐入院。患者于2019年6月28日20∶30左右无明显诱因突发剧烈头痛、头晕，伴意识丧失数分钟，神志清醒后出现恶心并反复呕吐，呕吐物为胃内容物，病程中无胸闷、胸痛、憋气、呼吸困难等症状。既往有原发性高血压病史30年，规律服用硝苯地平（拜新同）30 mg/d，血压维持在140/80 mm Hg（1 mm Hg=0．133 kPa）；高脂血症病史10年，间断服用阿托伐他汀20 mg/d，血脂控制不详。入院后急诊查体：体温36．7℃，心率71次/min，呼吸25次/min，血压200/99 mm Hg。查体合作，神志清楚，精神差，双侧瞳孔等大、等圆，直径约2 mm，对光反射灵敏，肌力和肌张力正常，共济运动和感觉系统检查无明显异常，颈项强直，病理征阴性。Glasgow昏迷量表（GCS）评分14分，其中呼唤睁眼3分、正确回答问题5分、可按指令活动肢体6分，Hunt-Hess分级Ⅱ级。头部CT显示蛛网膜下腔出血（图1），胸部CT未见异常（图2）。急诊行全脑血管造影（6月29日1∶35），可见右侧颈内动脉后交通段动脉动脉瘤，大小约3．00 mm×2．90 mm×2．90 mm，瘤颈3 mm，于全身麻醉下行支架辅助弹簧圈栓塞术，选择LVIS支架（3．50 mm×15．00 cm，美国Microvention公司）覆盖1/2瘤颈，再依次选择3 mm×4 cm、2 mm×6 cm和1．50 mm×3．00 cm弹簧圈栓塞动脉瘤，实时脑血管造影显示动脉瘤栓塞致密，后交通动脉显影良好（图3）。术后常规转入神经重症监护病房，分别以甘露醇125 ml/8 h静脉滴注、尼莫地平1 mg/h静脉泵入，控制颅内压、缓解脑血管痉挛。发病后15小时（6月29日11∶17）患者主诉头痛，但无憋、喘表现和主诉。常规复查CT，蛛网膜下腔出血无明显变化（图4）；胸部CT显示，右肺上叶后段呈片状、条片状高密度影，边缘模糊（图5），未予特殊处理。发病后45小时（6月30日17∶00）逐渐出现低热、房颤、低氧血症等症状与体征；……