任英云， 李其林， 李嘉萍

(前海人寿广州总医院皮肤科， 广东 广州 511300)

白癜风是一种累及皮肤黏膜或毛囊的表现为白斑或白发的损容性皮肤病,对躯体一般无任何危害，但因影响美观易引起患者的自卑心理，使患者生活质量大大降低，所以白癜风患者一般会积极主动寻找治疗。白癜风的治疗方法包括局部或系统使用糖皮质激素、中医中药疗法、光化学疗法、光疗(窄波紫外线、308 nm准分子激光、高能中波紫外线)、手术治疗(组织或细胞移植、遮盖疗法、脱色疗法)以及局部外用他克莫司软膏等[1]。但这些常规疗法并不能治愈所有患者，尤其是难治性白癜风，因此应该积极探索其他新疗法。随着激光技术的发展，CO2点阵激光因具安全性高、创伤小等优点，逐渐被应用于白癜风的治疗。搜索国内外文献发现CO2点阵激光治疗白癜风时大多与常规疗法联合使用，但治疗效果尚有争议[2-5]。

本研究对已发表的关于CO2点阵激光联合常规疗法(UVB、激素类外用药物)治疗白癜风的随机对照试验进行meta分析，评价CO2点阵激光联合常规疗法治疗白癜风的疗效，以便对临床治疗方案提供参考，现将结果报告如下。

1 材料与方法

1.1 文献检索

英文数据库包括Pubmed、Cochrane Library、Embase，检索词为vitiligo、fractional laser。中文数据库包括CNKI、WanFang Data、VIP、CBM，检索词为白癜风、点阵激光。文献检索时间范围均为各数据库建立至2020年2月10日。检索文章限于人类研究，不包括动物实验，无语言限制。

纳入标准:①随机对照试验;②临床或病理确诊为白癜风患者，可以为任何类型白癜风;③统计治疗效果时，以患者为单位，不以皮损为单位;④干预措施：观察组采用CO2点阵激光联合常规疗法(UVB、激素类外用药物)，对照组采用常规疗法(UVB、激素类外用药物);⑤观察指标：白斑复色率变化：4级：>75%的白色斑块消退，大部分区域有色素沉着，与正常皮肤无明显差异；3级：51%～75%的白色斑块消退，部分色素沉着；2级：26%～50%的白色斑块消退，有少量色素沉着；1级：≤25%的白色斑块消退；0级：无色素沉着。有效率=(4级例数+3级例数)/总例数×100%。

图1 纳入文献的质量评价Fig.1 Quality evaluation of included study.

排除标准:①非随机对照试验;②无法提取适当数据;③重复发表的文献;④会议摘要、综述、专利成果、病例报告。

1.2 资料提取

由2名研究者根据事先制定好的检索策略、纳入标准和排除标准，同时独立筛选相关文献，提取资料并交叉核对。资料提取内容包括第一作者、发表年份、研究对象的基本资料、样本量(观察组/对照组)、治疗方法、观察指标等。若遇分歧讨论解决，必要时提交第3位研究者裁定。

1.3 质量评价

采用Cochrane风险偏倚评估工具，从以下6个方面对偏倚风险进行评价:①选择偏倚：随机序列产生和分配隐藏；②实施偏倚：对研究者和受试者施盲；③测量偏倚：研究结果盲法评价；④随访偏倚：结果数据的完整性；⑤报告偏倚：选择性报告研究结果；⑥其他偏倚。对每条指标采用“低偏倚风险”、“不清楚偏倚风险”、“高偏倚风险”进行判定。

1.4 统计学处理

采用RevMan 5.3软件进行meta分析。采用Q检验对纳入的研究试验进行异质性分析，若I2<50%，选择固定效应模型进行meta分析;若I2≥50%，则选择随机效应模型进行meta分析。对于二分类变量，结果可选用合并相对危险度(relative risk,RR)值评估。应用Z检验对合并效应量进行统计分析，若P<0.05则合并的统计量值有统计学意义，并给出合并统计量值的95%CI。meta分析结果采用森林图表示，发表偏倚用漏斗图表示。

2 结果

2.1 文献检索结果

共检索到363篇文献，其中PubMed 33篇、Embase 53篇、Cochrane Library 41篇、CNKI 65篇、VIP 48篇、CBM 43篇、WanFang Data 80篇，剔除重复文献215篇，浏览题目和摘要筛出文献99篇，仔细阅读全文后筛出文献44篇，最终纳入5篇文献[6-10]。

2.2 纳入文献质量评价

纳入的5篇文献均为随机对照试验。1篇[9]文献描述了采用随机数字表产生随机序列，其余研究均没有描述产生随机序列的具体方法。5篇文献均未对研究者和受试者施盲，实施偏倚呈高偏倚风险，其他偏倚风险较低。纳入文献的质量评价见图1。

2.3 纳入研究的基本特征

5篇纳入文献均为单中心、随机、自身对照试验。共计110例白癜风患者。纳入文献的基本特征见表1。

2.4 meta分析结果

2.4.1 CO2点阵激光联合NB-UVB治疗白癜风有效率分析 3项[6-8]研究结果之间存在同质性(Q=0.27，P=0.87，I2=0)，故采用固定效应模型进行meta分析。合并效应值结果显示RR=5.33,95%CI:1.63～17.40，两组比较差异有统计学意义(Z=2.77，P=0.006)，说明CO2点阵激光联合NB-UVB治疗白癜风效果优于单纯NB-UVB治疗。森林图见图2。

2.4.2 CO2点阵激光联合NB-UVB及激素类外用药物治疗白癜风有效率分析 2项[9-10]研究结果之间存在异质性(Q=3.18，P=0.07，I2=69%)，故采用随机效应模型进行meta分析。合并效应值结果显示RR=1.99,95%CI:0.30～13.41，两组比较差异无统计学意义(Z=0.71，P=0.48)，说明CO2点阵激光联合NB-UVB及激素类外用药物治疗白癜风疗效未优于NB-UVB联合激素类外用药物。森林图见图3。

表1 纳入文献的基本信息Tab.1 Basic information of included literature

图2 CO2点阵激光联合NB-UVB治疗白癜风有效率合并分析森林图Fig.2 Forest plots of efficiency of CO2 lattice laser combined NB-UVB in the treatment of vitiligo.

图3 CO2点阵激光联合NB-UVB及激素类外用药物治疗白癜风有效率合并分析森林图Fig.3 Forest plots of efficacy of CO2 lattice laser combined with NB-UVB and topical drugs in the treatment of vitiligo.

3 讨论

白癜风的治疗方法多种多样，常规疗法包括局部使用糖皮质激素制剂(丙酸氯倍他索乳膏、卤米松乳膏等)、钙调磷酸酶抑制剂(他克莫司、吡美莫司)和光疗(NB-UVB、308 nm准分子激光等)。局部使用糖皮质激素制剂治疗白癜风的作用机制可能是抑制细胞免疫反应和促进黑素细胞生成和功能恢复从而达到复色目的[11]。UVB治疗白癜风的作用机制可能是诱导T细胞凋亡，刺激黑素细胞增殖，并从毛囊向表皮迁移。同时紫外线照射还可能刺激角质形成细胞分泌细胞因子，包括干细胞因子，调节皮肤色素沉着[11-12]。CO2点阵激光作用机制可能包括以下几点：①增大巨噬细胞体，增加树突数量，提高酪氨酸酶活性,促进黑素合成；②促进皮损区分泌细胞因子及生长因子，加速黑素细胞的分裂增殖；③刺激皮损周边正常组织的黑素细胞活化、增殖、迁移至皮损区；④启动表皮创伤修复，真皮组织重塑及胶原纤维增生、重排；⑤增加药物透皮吸收，提高生物利用度。

本研究通过meta分析显示，CO2点阵激光联合NB-UVB治疗白癜风疗效高于单纯NB-UVB治疗，这与Chtu[4]、Kim等[5]meta分析结果相同。NB-UVB具有高效性、耐受性好、安全性高等优点,CO2点阵激光具安全性高、创伤小等优点,两者联合治疗白癜风取得了良好的效果，说明两者具有协同作用,为临床治疗难治性白癜风提供了一个新方向。meta分析还显示CO2点阵激光联合UVB及激素类外用药物治疗白癜风未能明显提高疗效，纳入的2篇文献存在异质性(Q=3.18，P=0.07，I2=69%)。但由于纳入文献太少，没有进行亚组分析和敏感性分析。

本研究纳入的5篇文献均未对研究者和受试者的干预措施实施盲法，因为CO2点阵激光这种治疗方式无法隐藏起来，所以实施偏倚不应该纳入文献质量的评价，排除实施偏倚的因素再评价纳入文献质量可为高质量文献。本meta分析纳入文献数量偏少，例数偏少，结果存在一定的局限性，因此，希望临床上开展更多大样本的随机对照试验，结果无论阳性还是阴性都应发表，让meta 分析结果更全面可信，为临床决策提供一个可靠的参考。