裴小平, 谷梅, 陈文静, 陈永锋

(南方医科大学皮肤病医院,广东 广州 510091)

特应性皮炎(atopic dermatitis，AD)是一种常见的慢性复发性炎症性皮肤病，以瘙痒、多形性皮损如红斑、丘疹、渗出等体征为主要表现。发达国家中，儿童AD的发病率约为20%[1]。近年来我国AD患病率急剧上升。该病反复发作，目前尚无根治方法，给患者家庭及社会带来极大的负担。

AD发病机制尚不明确，除遗传和免疫外，国内外研究已证实维生素D在AD中具有重要作用[2-4]，但对AD患者中总免疫球蛋白(tIgE)和IL-4等炎症因子的研究相对较少。目前公认检测维生素D水平的最佳指标是血清25(OH)D[5]。本研究采用高效液相色谱法检测AD患者的血清25(OH)D，同时检测tIgE及IL-4水平，明确其与AD疾病严重程度评分(scoring atopic dermatitis index, SCORAD)的关系，探索维生素D在AD发病的相关性，为其作为AD辅助治疗手段提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入2017年7月—2019年7月我院皮肤科门诊的160例AD患者作为观察组。入选标准：①符合 Hanifin-Rajka诊断标准；②病程超过半年；③年龄为2～14岁。排除标准：①合并自身免疫性疾病者；②3个月内曾接受钙剂、维生素D及类似物如维生素AD滴剂、维D钙片等治疗者；③3个月内系统使用免疫抑制剂、糖皮质激素者；④存在心、肺、肝、肾等重要脏器疾病者；⑤合并恶性肿瘤者； ⑥沟通交流困难者以及不愿意配合本次研究者；⑦近期正在治疗且不同意停药者。本研究通过本院医学伦理委员会批准(批件号：2017013)，受试者均签署知情同意书。

1.2 AD的严重度评分

患儿入组后由医生和患儿监护人共同填写调查问卷，内容包括性别、年龄、发病年龄、病程、既往史及家族史、维生素D补充情况等。AD的严重度依据SCORAD评分[5]来分级。所有患儿均由皮肤科医生评估受累面积、临床皮疹特征和评分尺度。由受试者或监护人采用“视觉模拟尺”对患儿的瘙痒和睡眠障碍程度进行评估。由同一皮肤科医生根据SCORAD评分将AD患儿分为轻度(<25分)、中度(25～50分)和重度(>50分)[6]。

1.3 标本的处理及检测

于清晨空腹抽取受试者静脉血5 mL，常温4 000 r/min离心 5 min收集血清。

采用高效液相色谱法(LC-20AT)检测血清25(OH)D水平[7]:取血清200 μL置于洁净离心管中，加入400 μL含有内标(d6-25OHD2和d6-25OHD3)的乙腈充分混匀30 s，取上清液400 μL到另一洁净离心管中，加入800 μL正己烷充分混匀30 s后，室温10 000 r/min离心3 min;转移上清液700 μL, 60 ℃氮气吹干;后加入100 μL复溶剂(甲醇/水:50/50)，得待测样品。采用液相色谱仪(岛津)进行测量，操作按试剂盒(上海复兴长征医学科学有限公司)说明书操作。根据血清25(OH)D参考值，分为维生素D正常(20.1～100.0 ng/mL)、不足(15.1～20.0 ng/mL)和缺乏(<15.0 ng/mL)三组。

采用化学发光法检测tIgE:按总IgE试剂盒(德国，IBL公司)说明书操作，将发光物质氧化反应时产生的化学发光现象作为抗原抗体反应的指示系统，进行紫外光密度测定仪定量检测。

采用酶联免疫吸附法检测血清IL-4(美国，RD systems，IL-4 ELISA试剂盒)，所有操作严格按照说明书进行，质控符合要求。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 AD患儿一般情况

160例AD患儿中男86例(53.75%)，女74例(46.25%)。SCORAD评分均值(35.99±20.57)分，其中轻度55例(34.38%), 中度84例(52.50%)，重度21例(13.13%)。血清25(OH)D水平均值为(19.07±4.97) ng/mL，血清tIgE水平均值为(1 109.69±1 132.58) IU/mL,血清IL-4水平均值为(11.41±3.97) ng/L。

2.2 不同维生素D水平患儿组间SCORAD评分、tIgE和IL-4水平比较

160例AD患儿中维生素D正常48例(30.00%)、不足73例(45.63%)、缺乏39例(24.38%)。三组患儿SCORAD评分、tIgE和IL-4水平比较，差异均具有统计学意义(P值均<0.01)。详见表1。

表1 不同维生素D水平 AD患儿组间SCORAD评分、 tIgE和IL-4水平比较

2.3 血清25(OH)D水平、tIgE、IL-4水平与SCORAD评分之间的相关性

比较血清25(OH)D水平、tIgE、IL-4与SCORAD评分之间的相关性，发现AD患儿血清25(OH)D水平与SCORAD评分、血清tIgE和IL-4水平均呈明显负相关(r值分别为-0.61、-0.48和-0.33,P值均<0.001)，SCORAD评分与血清tIgE和IL-4水平均呈明显正相关(r值分别为0.80、0.71,P值均<0.001)。详见表2。

表2 AD患儿血清25(OH)D水平、tIgE、IL-4水平与 SCORAD评分之间的相关性

3 讨论

AD是一种慢性复发性炎症性皮肤病，主要见于儿童，皮肤屏障功能和免疫功能失调一直被认为是AD发病的重要因素。此外，AD发病机制还与环境、生活习惯和饮食的改变密切相关[1]。在这些环境因素中，25(OH)D具有重要的作用[8]。近年来研究发现25(OH)D在其他多种疾病中具有自身免疫调节等方面的作用[9]，同时还具有重要的抗感染和修复皮肤屏障功能作用[1]，而这些均与AD的发生息息相关。25(OH)D缺乏可诱发皮肤屏障功能障碍及免疫功能失调，导致AD等过敏性疾病的发病率增加[10]。同时，维生素D能调控Th1/Th2免疫偏移，抑制炎症因子IL-4的合成[11],而IL-4在AD的发病中具有重要作用，目前针对IL-4已有相关的靶向药物[12]。

目前关于25(OH)D与AD患病率、SCORAD评分和给予AD患者维生素D补充治疗的研究结果存在差异，甚至有些结论完全相反。2016年Berents等[13]通过检测169例AD儿童血清25(OH)D水平及丝聚蛋白突变，证实25(OH)D水平与AD疾病严重程度和丝聚蛋白突变无关。2014年韩国Cheng等[3]对15 212例成年人横断面研究，发现AD患者的平均血清25(OH)D水平明显低于正常对照者,且研究对象中25(OH)D水平不足或缺乏者与正常者相比，AD的患病率明显升高。同年香港学者通过对498例AD患儿和328例健康对照儿童的研究显示，AD患儿的血清25(OH)D水平明显低于对照儿童，且在AD患儿中25(OH)D缺乏的患儿也明显超过对照组(47.8% vs 26.6%);而血清25(OH)D水平与AD的SCORAD评分呈负相关[2]。2019年Lee等[14]通过对135例AD患儿的研究发现，AD患儿的血清维生素D水平明显低于正常对照者，且重度AD患儿的血清维生素D水平与轻至中度患儿相比明显降低，维生素D水平与AD的严重程度呈负相关。本研究结果同样显示，大部分患儿血清25(OH)D不足(45.63%)或缺乏(24.38%)，且血清25(OH)D水平与SCORAD评分呈明显负相关(r=-0.61,P<0.001)，证实了维生素D在AD的发病中是一种保护因子。

AD是一种免疫炎症性的皮肤病，炎症因子参与了AD发病过程中对皮肤屏障功能和免疫调节的作用机制[4]，其中免疫调节主要为IgE介导的体液免疫和Th1、Th2细胞免疫及其分泌的炎症因子。血清tIgE已被证实是过敏性疾病的标志物，与AD的严重程度和特应性密切相关。Suzuki等[15]对37例IgE>1 000 IU/mL的AD患者外显子测序,证实CYP27A1 rs199691576(A/G)与高血清IgE水平的AD相关。而CYP27A1基因参与25(OH)D的新陈代谢,提示25(OH)D在调节IgE介导的免疫功能上具有重要作用[15]。本研究发现AD患儿血清25(OH)D水平与血清tIgE水平呈负相关(r=-0.48,P<0.001)，患儿血清25(OH)D水平越低，tIgE水平越高。说明维生素D缺乏与机体特应性相关，可能与AD的发病相关[16]。

IL-4是AD发病关键的炎症因子之一，可促进B细胞增殖，诱导IgE合成，在AD的发病中具有重要的作用[17]。已有研究证实IL-4与AD的发病机制相关，IL-4相关的靶向药物Dupilumab单抗的发现被认为是AD治疗史里程碑式的进展[12]。国外有研究表明连续补充维生素D 3个月后，儿童AD的SCORAD评分和包括IL-4在内的多项细胞因子明显减少，由此推测维生素D与AD患儿皮肤的免疫状态相关[18]。本研究显示，AD患儿25(OH)D水平与血清IL-4水平呈负相关(r=-0.33,P<0.001)，患儿25(OH)D水平越低，IL-4水平越高，说明维生素D可能通过调控炎症因子IL-4参与皮肤的免疫调节，从而影响AD的严重程度。

维生素D是人体必需的脂溶性维生素，主要经皮肤合成，少部分从食物中获取。皮肤合成维生素D受多种因素如地理位置、饮食、季节等影响，其中最重要的因素之一是户外阳光照射持续时间。本研究所纳入患儿均来自广东地区，血清25(OH)D水平可能受日光照射影响，但也可能受AD患儿易食物过敏而饮食回避或采样季节不同等影响，这些因素可能是维生素D与AD相关研究得出的结论不一致的原因之一。

综上所述，本研究显示，AD患儿血清25(OH)D水平低，且与AD的严重度相关，可能与机体的皮肤屏障功能和免疫功能降低有关，但本研究样本量较小，以上结果需要更多大样本和干预治疗的研究来进一步验证，以明确维生素D作为AD重要的辅助治疗的可行性。