马睿，任静，张珠博，李杨，王者香，门剑龙(.天津医科大学总医院精准医学中心，天津30005；.天津医科大学检验学院，天津 30003)

狼疮抗凝物(lupus anticoagulant，LA)是一种抗磷脂抗体，在体外试验中，LA可通过拮抗带负电荷的磷脂或磷脂-蛋白质复合物，干扰凝血试剂，使凝血时间假性延长；在体内LA则是强烈的促凝物质，诱导组织因子表达、干扰纤溶酶原激活物释放、激活血小板、影响补体活化、抑制蛋白C，使人体呈现病理性高凝状态，是引发静、动脉血栓形成的重要风险因素[1-2]。虽然LA检测对于疾病诊断和求因具有重要意义，但临床上对LA阳性患者的整体特征仍缺乏充分了解，从而影响了医生对该指标的有效评估及合理使用。基于此，本研究对既往LA阳性患者进行小规模横断面研究，初步分析了LA阳性患者性别、年龄分布、疾病分布、抗磷脂抗体阳性率和抗凝治疗等数据，以期为临床实践提供基线资料。

1 材料与方法

1.1研究对象 连续收集2018年4月至12月于天津医科大学总医院就诊的401例狼疮抗凝物阳性患者，其中男44例，女357例，年龄35(14～88)岁。LA的检测适应证参照文献[3-4]：<50岁的无明显诱因的静脉血栓、不明原因的动脉血栓栓塞、少见部位发生血栓形成、习惯性流产、血栓形成或病理妊娠(死胎、胎儿发育迟滞)合并自身免疫病(包括系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、自身免疫性血小板减少症或自身免疫性溶血性贫血)，符合以上任意一项即可进行LA检测。排除标准：凝血缺陷性疾病、感染性疾病、肝炎、实体肿瘤、白血病、真性红细胞增多症或使用某些药物(氯丙嗪、普鲁卡因胺、奎尼丁、肼屈嗪、苯妥英钠、干扰素和可卡因等)所致的LA假阳性(经复检或临床会诊)。入组的401例患者中有147例在采血检测时已使用了不同类型的抗凝药物，根据相关指南[2-4]的复检要求，对这些患者均进行了停药后复检；低分子肝素于给药后12 h(下一次给药前)采血复检且抗活化因子Ⅹ活性(anti-FⅩa)<0.3 IU/mL，普通肝素、利伐沙班、达比加群酯、阿加曲班于给药后24 h(下一次给药前)采血复检，其中利伐沙班为anti-FⅩa<30 ng/mL，普通肝素、达比加群酯、阿加曲班均为APTT处于正常范围。

1.2标本采集、处理与检测 采集各研究对象空腹静脉血1.8 mL，以0.105 mol/L枸橼酸钠抗凝，以2 664×g离心20 min，取乏血小板血浆，3 h内完成检测。用(美国AL公司)ACL TOP 700型血液凝固仪及其配套试剂进行稀释的蝰蛇毒时间(dilute Russell viper venom time，dRVVT)和硅土凝固时间(silica clot time，SCT)检测，dRVVT和SCT均包括筛选试验、确认试验。诊断临界值分别为：标准化dRVVT比值1.2，标准化SCT比值1.16，当dRVVT或SCT标准比值同时或任何一项超过临界值时即为阳性结果。根据文献[3]，当数据确认实验出现延长时，可进行混合纠正试验，试验方法为将20份健康人血浆混合，制成混合血浆，将待测样本与混合血浆1∶1混合，重新进行dRVVT和SCT检测。按照human酶联免疫试剂盒(欧蒙公司)说明书进行抗心磷脂抗体(IgG/IgA/IgM)和抗β2-糖蛋白1(IgG/IgA/IgM)抗体检测。

1.3统计学分析 使用SPSS 17.0统计软件对数据进行分析。数据不符合正态分布，以M(P25，P75)表示，两组间数据比较采用Mann-WhitneyU检验，多组间数据比较采用Kruskal-WallisH检验，用χ2检验进行率的比较，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1人口学特征相关基线资料 401例LA阳性调查对象的年龄为35(14～88)岁，其中男44例，女357例，相关基线数据见表1。

表1401例LA阳性调查对象的人口学特征相关基线资料[%(n)]

2.2LA阳性患者的性别和年龄分布 2018年4月至12月共检测了698例符合质量要求的标本，本研究纳入了401例LA阳性患者数据，其中患者年龄14～88岁，LA阳性患者年龄分布与总体标本比较结果表明， 35岁患者占总体标本的5.01%，占LA阳性标本的7.98%，两组间差异有统计学意义(χ2=3.91，P<0.01)，而其他年龄段差异均无统计学意义(P>0.05)，结果见图1。

本研究中，LA阳性患者男、女比例分别为11%和89%；LA阳性患者总体年龄为35(14～88)岁，其中男性为53(17～69)岁；女性为34(14～88)岁，两组间差异亦有统计学意义(U=5 658.5，P=0.002)。

2.3患者的疾病类型 401例LA阳性患者的原发疾病包括：结缔组织病182例(45.4%)，病理妊娠及不孕症115例(28.7%)，抗磷脂综合征44例(11.0%)，静脉血栓栓塞症27例(6.7%)，心脑血管疾病19例(4.7%)，免疫性血小板减少症或全血细胞减少14例(3.5%)；在341例结缔组织病、病理妊娠及不孕症和抗磷脂综合征患者中，男性7例，女性334例；在46例静脉血栓栓塞症和心脑血管疾病患者中，男性37例，女性9例，具体的LA阳性患者疾病类型特征见表2。

2.4LA阳性患者疾病分布及抗磷脂抗体测定结果的阳性特征 在401例LA阳性患者中，dRVVT和SCT均呈阳性者166例(41.4%)，其中49.4%(82/166)的患者为结缔组织病；dRVVT(+)组149例(37.2%)，其中39.6%(59/149)的患者为结缔组织病；SCT(+)组86例(21.4%)，其中47.7%(41/86)的患者为结缔组织病，3组间差异无统计学意义(P>0.05)。双阳性组与dRVVT(+)组、dRVVT(+)组与SCT(+)组间男、女比例差异无统计学意义(χ2分别为0.47和0.91，P均>0.05)。3组间年龄分布水平差异亦无统计学意义(χ2=4.294，P=0.117)。双阳性组、dRVVT(+)组和SCT(+)组各项抗磷脂抗体阳性率间差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表3。

2.5抗凝药使用情况以及对检测结果的影响 401例患者中，有147例患者在采血检测时已使用了不同类型的抗凝药物，包括结缔组织病12例、病理妊娠或不孕症67例、抗磷脂综合征22例，静脉血栓栓塞症27例、心脑血管疾病19例。患者首次检测LA时使用抗凝药物情况见表4。首次检测LA时，普通肝素、低分子肝素、利伐沙班、达比加群酯、阿加曲班对dRVVT和SCT的筛选实验和确认实验均产生影响。结果见表5。

表2LA阳性患者的疾病类型特征(n)

表3dRVVT和SCT阳性患者的其他抗磷脂抗体阳性结果[%(n)]

表4首次检测时抗凝药物使用情况(n)

表5首次检测时抗凝药物对dRVVT和SCT的影响(n)

3 讨论

狼疮抗凝物是辅助诊断自身免疫性疾病的实验室指标，同时也是病理妊娠、不孕症和血栓性疾病“求因”的重要项目。近年来，虽然狼疮抗凝物检测在临床上的应用日渐增多，但医生对狼疮抗凝物阳性患者的基本临床特征尚缺乏了解，在识别高危人群、选择检测时机(尤其是避免假阳性结果)以及判断临床意义等方面仍有许多困惑，因此，回顾性分析LA阳性数据对于提高检测的临床有效性具有积极意义。

目前，国内外指南[3-4]均建议，在LA检测前应对患者进行临床可能性评估(验前概率评价)以提高检出率(避免过度检查)。本研究显示，在2018年4月至12月间的全部检测标本中，LA的阳性检出为57.5%(401/698)，提示可能仍有部分低度临床可能性的患者接受了LA检测。狼疮抗凝物阳性常见于女性患者，男性相对少见[5]。在本研究中，男、女阳性患者分别占比为11%和89%；LA阳性患者总体年龄为35(14～88)岁，其中女性年龄[34(14～88)岁]显著低于男性[53(17～69)岁]。在疾病分布方面，女性患者多为结缔组织病、病理妊娠及不孕症以及抗磷脂综合征等，而男性患者以中老年人群为主，多为静脉血栓栓塞症和心脑血管疾病。上述结果表明，男、女患者的年龄段以及LA检测适应证存在显著差异。

狼疮抗凝物试验多采用以血浆凝固为原理的方法，由于狼疮抗凝物本身具有高度异质性，目前还没有任何一种试验可筛查出所有的狼疮抗凝物，目前实验室多采用两种方法进行筛查，以降低漏检率[6]。在本研究中采用了dRVVT和SCT两种试验方法，就诊断性能而言，dRVVT对LA干扰凝血共同通路非常敏感，而SCT则能反映LA对内源性凝血途径和共同通路的干扰情况。表3结果显示，在401例阳性患者中，dRVVT和SCT均阳性者166例，仅dRVVT阳性者149例，仅SCT阳性者86例，分别占患者人数的41.4%、37.2%和21.4%，说明两种方法检测优于单一方法，可避免大量漏检。

完整的抗磷脂综合征检查至少包括狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体和抗β2-糖蛋白1抗体，目前学界普遍认为，无论是方法组合或是单一方法检测，结缔组织病在各组中的发生率均最高，且各组间差异无统计学意义，表3结果亦证实，不同类型抗心磷脂抗体和抗β2-糖蛋白1抗体在各组中的阳性率均在20%～40%之间，表明LA检测应作为抗磷脂综合征诊断的重要补充。

本研究对入组患者进行筛选时，排除了包括凝血缺陷病在内的多种影响因素，但许多患者在检测时已进行抗凝治疗，表4、5结果显示，在401例患者中，有147例患者在采血检测时已使用了不同类型的抗凝药物，对筛选实验、确认实验均产生不同程度的影响。本文依据相关指南[2-4]推荐，在患者服药后一定时间点(药物谷值浓度)进行采血复检，同时以凝血试验验证药物残留效果。由于这些药物的半衰期较短，所以在药物谷值浓度时和/或凝血试验显示为正常的情况下，可保证LA检测结果的有效性[7-8]。需注意，华法林由于半衰期长，且抗凝效果可持续1～2周，因此需停药2周以上且国际标准化比值(INR)处于正常范围才可进行LA检测。

综上所述，临床医生在进行狼疮抗凝物检查前，应充分评估患者是否符合检测适应证，且同时联合检测dRVVT和SCT可降低漏诊率。此外，要充分了解患者的用药情况，必要时选择适合的采血时间进行复检。