杜 慧，陈惠玲，杨彦彪

兰州市第一人民医院药剂科，甘肃兰州 730050

骨髓炎是发生于骨组织的感染，可分为非特异性感染和特异性感染，非特异性感染主要有急、慢性化脓性骨髓炎、化脓性骨髓炎及与植入物相关的感染[1]。近年来骨髓炎的发生率呈上升趋势[2-3]。不同地区、不同医院骨髓炎患者受个体差异及病区感控特点影响，其致病菌也不尽相同。本研究对某三甲医院2015—2017年118例骨髓炎患者的临床送检标本中分离菌株菌群分布和耐药特征进行分析，以期为临床医务工作者提供选药参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集本院2015—2017年118例骨髓炎患者临床资料，其中男78例、女40例，年龄3～71岁，平均年龄为(20±2)岁。118例骨髓炎患者中，明确诊断骨髓炎后有2次以上住院治疗史的患者为48例，由于骨折术后感染导致骨髓炎的患者55例,其中11例有开放性外伤史。118例患者入院后均给予了抗菌药物治疗，采集临床标本送细菌培养及药敏试验的患者为66例，送检临床标本84份，骨髓炎患者临床标本中分离出16种61株致病菌,其中2015年检出18株、2016年16株、2017年27株。

1.2诊断标准 所有患者入院后均给予完善X光片、计算机断层扫描或者核磁共振检查，并结合红细胞沉降率、C-反应蛋白等相关辅助检查。术前诊断为骨髓炎且术后病理检查最终确诊的患者纳入研究。

1.3方法

1.3.1标本采集 严格无菌操作，手术暴露患者病灶后，如果病灶有脓液，则采用无菌注射器抽取脓液作为标本送检，或者取患者伤口分泌物行细菌培养及药敏试验，取材后在2 h内送细菌室培养。

1.3.2检测方法 常规培养皿35 ℃恒温箱内培养，采用法国生物梅里埃ATB半自动鉴定系统鉴定菌株，采用该系统相配套的药敏卡进行药敏试验，药敏结果按照美国临床实验室标准化委员会(CLSI)2010版标准判定。

1.4统计学处理 采用Whonet5.6细菌耐药监测软件进行分析、统计药敏试验数据。

2 结 果

2.1致病菌分布 66例患者送检的84份临床标本中，61份临床标本细菌培养结果为阳性，阳性率72.62%，23份临床标本细菌培养结果为阴性。66例骨髓炎患者送检的临床标本共中分离出61株致病菌，革兰阳性菌39株(63.93%)，革兰阴性菌22株(36.07%)，革兰阳性菌中最常见的为耐甲氧西林表皮葡萄球菌(24.59%)，其次为金黄色葡萄球菌(21.31%)及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(8.20%)，革兰阴性菌中最常见的为阴沟肠杆菌(13.11%)，其次为不动杆菌(6.56%)及铜绿假单胞菌(6.56%)。

11例化脓性骨髓炎患者送检标本中，仅3例临床标本细菌培养结果为阳性，培养阳性率为27.27%，分别为耐甲氧西林表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌及弗劳地枸橼酸杆菌，由于样本量有限无法进行统计分析。另外在40例有骨科手术史的骨髓炎患者入院送检的临床标本中，共分离出了50株(81.97%)不同类型的致病菌株，其中检出率最高的仍为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(26.00%)，其次为金黄色葡萄球菌(18.00%)，检出率排名第三位为阴沟肠杆菌(12.00%)。

2.2主要致病菌分布及其构成比变化 2015—2017年每年确诊为骨髓炎患者临床标本细菌培养结果常见的致病菌及其构成比的结果显示，耐甲氧西林表皮葡萄球和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌检出率呈上升趋势，见表1。

表1 2015—2017年骨髓炎患者主要致病菌分布及其构成比变化[n(%)]

续表1 2015—2017年骨髓炎患者主要致病菌分布及其构成比变化[n(%)]

2.3细菌敏感率比较 具体对2015—2017年118例骨髓炎患者送检的临床标本细菌培养及药敏试验结果进行分析，结果显示，在检出的61株菌株中，革兰阳性菌中最常见的为耐甲氧西林表皮葡萄球菌(24.59%)，其次为金黄色葡萄球菌(21.31%)及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(8.20%)。其中耐甲氧西林表皮葡萄球菌对利福平、万古霉素、利奈唑胺及米诺环素敏感率为100.00%；耐甲氧西林金黄色葡萄球菌对利福平、万古霉素、利奈唑胺和氯霉素敏感率为100.00%。骨髓炎患者临床标本中培养出金黄色葡萄球菌对青霉素、红霉素和阿奇霉素敏感率为0.00%，见表2。

表2 3种革兰阳性菌对各种抗菌药物敏感率比较(%)

2015—2017年118例骨髓炎患者送检的临床标本细菌培养及药敏试验结果进行分析，结果显示，在检出的61株菌株中，革兰阴性菌中最常见为阴沟肠杆菌(13.11%)，其次为不动杆菌(6.56%)及铜绿假单胞菌(6.56%)。其中阴沟肠杆菌对左氧氟沙星、阿米卡星、头孢曲松和亚胺培南多种抗菌药物均敏感，不动杆菌对米诺环素、替加环素、多黏菌素敏感率为100.00%，对亚胺培南和头孢哌酮/舒巴坦敏感率均为50.00%。铜绿假单胞菌对亚胺培南、头孢吡肟、头孢他啶、多黏菌素、哌拉西林/他唑巴坦敏感率较高均大于50.00%，对左氧氟沙星和美罗培南的敏感率均低于50.00%，见表3。

表3 3种革兰阴性菌对各种抗菌药物敏感率比较(%)

2.4抗菌药物治疗疗程 骨髓炎患者抗感染治疗疗程为4～6周，本研究骨髓炎患者中除了在院期间使用抗菌药物，患者出院带药(抗菌药物)或者嘱患者院外继续使用抗菌药物的患者仅9例，且患者出院后的用药依从性无法考证，因此，从现有资料来分析，本研究118例骨髓炎患者资料中，达到有效抗菌药物治疗疗程的患者所占比例非常少，仅7.62%(9/118)，第1次入院治疗失败后，2次入院的患者有47例，2次入院率高达39.83%(47/118)。

3 讨 论

骨髓炎患者具有病程长，感染部位血循环差，局部组织瘢痕化，骨组织中抗菌药物难以达到有效杀菌浓度，易诱发耐药性的特点，因此，一直是骨科抗感染的难点[4]。传统治疗骨髓炎的方法是彻底清除死骨及炎性肉芽组织，消灭死腔及窦道，充分引流，控制感染，待局部皮肤条件好转后植骨，并选择合适的外固定方式固定[5]。临床常采用外科手术和抗菌药物相结合的治疗方式，骨髓炎患者通常需4～6周抗感染治疗[6-8]。

本研究收集的2015—2017年118例骨髓炎患者中，40例患者此次入院前曾行骨科相关手术，而且共分离出50株不同类型的致病菌株。研究结果提示临床医务工作者在进行骨科手术时，应严格落实感控措施，按照骨科围术期预防感染的相关要求应用相应的抗菌药物，避免术中及术后感染的发生。

有研究指出骨髓炎抗感染治疗疗程需达4～6周[7-8]。本研究结果显示，仅有少数骨髓炎患者抗感染治疗达到足疗程，在骨髓炎患者中2次入院率高达39.83%。本研究结果显示，抗菌药物治疗疗程过短与骨髓炎复发之间存在一定的相关性，抗感染治疗疗程不足可能导致骨髓炎治疗失败，提示临床医务人员应加强对骨髓炎患者的宣教，对患者出院后抗感染治疗进行随访，保证患者抗感染治疗足疗程，但抗菌药物治疗疗程与骨髓炎发病率之间的相关性还有待于更进一步临床资料的收集与分析。

本院2015—2017年采集的骨髓炎患者临床标本细菌培养结果显示，最常见的细菌分别为耐甲氧西林表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、阴沟肠杆菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌及不动杆菌。在骨髓炎伴手术史的患者临床标本细菌培养结果中，仍然为这5种致病菌位居前五位。这一结果表明，骨髓炎患者致病菌分布可能存在地域性差别，与其他研究报道结果一致[9-12]。因此，在临床实际治疗过程中，应重视本院患者的临床标本送检及细菌培养结果，经验性用药时也应以本院前期检出的骨髓炎致病菌作为选药依据。

本研究中有11例化脓性骨髓炎患者，其中仅3例临床标本细菌培养结果为阳性，培养阳性率为27.27%，其原因可能是患者长期使用抗菌药物，以及感染致病菌可能为厌氧菌及其他苛氧性细菌，应用常规方法不易检出。采用常规细菌培养方式与其他手段结合，可极大增强临床标本特殊菌的检出率[13-14]。骨组织培养是诊断的金标准，溃疡拭子培养与骨培养的结果常不相符，因此，需要进行骨培养。另外有研究指出，骨组织窦道因与外界相通，临床标本细菌培养结果存在污染可能，因此，临床医务工作者应尽量在术中取病灶组织做细菌培养，从而更好地指导抗菌药物的应用[15]。

本研究骨髓炎患者临床标本细菌培养结果显示骨髓炎致病菌分布存在地域特点，应立足患者自身及本院的药敏试验结果选择合适的抗菌药物，并且应改进取材方法和细菌培养方法，从而为骨髓炎患者制定合理的抗感染治疗方案提供依据，同时合理控制抗菌药物的使用剂量和疗程，以巩固抗感染效果，防止骨髓炎复发。