侯志辉，安云强，高扬，尹卫华，王海苹，吕滨

胸痛为冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary atherosclerotic heart disease，CAD)的常见症状，2013年欧洲稳定性冠心病指南中推荐将胸痛分为典型心绞痛、非典型心绞痛和非心绞痛性胸痛。诊断依据：①胸骨后不适感，性质和持续时间具有明显特征；②劳累或情绪应激状态下可诱发；③休息和/或硝酸酯类药物治疗后数分钟内可缓解。满足上述3项者可诊断为典型心绞痛，满足2条者为非典型心绞痛，满足1条或都不满足者则定义为非心绞痛性胸痛。不同类型的胸痛相应的冠心病发生概率有显著差异，故推荐采用性别、年龄、胸痛类型的冠心病验前概率(pre-test probability，PTP)作为判断冠心病存在可能性的重要依据及影像学检查适应证的重要参考[1]。

近年来国际多中心研究也证实了不同性质胸痛对判断患者是否有冠心病及指导临床诊疗策略等方面具有重要价值[2-3]。但是这些研究仅仅证实了不同性质胸痛患者冠心病发生率的差异，但目前尚无研究对这类患者合并冠状动脉粥样硬化斑块(coronary atherosclerotic plaue，CAP)情况是否存在差异进行探讨。

冠状动脉CT血管成像(coronary CT angiography，CCTA)不但能评估冠状动脉的狭窄程度，其最大优势是对冠状动脉粥样硬化斑块的分析，不仅可确定冠状动脉内是否存在斑块，而且可以获得冠状动脉钙化积分(coronary artery calcification score，CACS)来量化评估冠脉病变[4]。本研究基于大型队列，利用CCTA来分析CACS、斑块情况及是否存在冠心病等，探讨不同胸痛类型患者冠状动脉粥样硬化性心脏病的差异。

材料与方法

1.研究对象

研究对象来自国家重点研发计划：中国冠状动脉粥样硬化病变无创影像学早期识别及风险分层的队列研究(NCT03518437)。选取2019年1月-2019年4月符合研究要求的连续患者。纳入标准：①门诊疑诊冠心病的胸痛患者，已经完成CCTA检查；②年龄>18岁，且签署国家重点研发计划知情同意书，同意基线资料的收集及随访。共入组3079例患者。排除标准：①CCTA图像质量差，不能满足诊断要求(10例)；②合并有心肌病(12例)、心脏瓣膜病(35例)和先天性心脏病(21例)的患者。最后共3001例患者纳入本研究。

2.危险因素的定义

CAD的危险因素包括肥胖、吸烟、高血压、高血脂、糖尿病和家族史。肥胖的定义为体质指数(body mass index，BMI)≥30 kg/m2。吸烟的定义为行CCTA检查前一年之内有吸烟史。高血压的定义为既往明确诊断为高血压(收缩压≥140 mmHg和/或舒张压≥90 mmHg)。高脂血症根据国家胆固醇教育组(National Cholesterol Education Panel，NCEP)指南的标准[5]。糖尿病的定义为空腹血糖≥126 mg/dL，或餐后血糖≥200 mg/dL。家族史定义为父亲在<5岁或母亲<65岁时有急性心肌梗死、血运重建或者心源性猝死史。典型心绞痛的诊断标准：①前胸、后背、颈部或肩部的不适感；②与体力劳动或是情绪激动有关；③休息或服用硝酸酯类药物数分钟后缓解。以上三项标准中具有其中两项者为非典型心绞痛，三项标准中具有其中一项或都不具备者定义为非心绞痛性胸痛[1]。

3.CT扫描方案

使用Siemens Somatom Definition Flash双源CT机和前瞻性心电门控自适应序列，具体步骤如下。①选用Scout程序屏气采集胸部定位像，扫描范围自胸廓入口至横膈水平，120 kV，20 mA。②选用Smart Score程序行冠状动脉钙化积分扫描，扫描范围为隆突下1 cm至膈下1 cm处，120 kV，150 mA，0.5 s/r，层厚3 mm；③增强扫描使用高压注射器注射碘对比剂碘普罗胺(370 mg I/mL)，剂量1.0～1.5 mL/kg，注射流率5.0 mL/s，随后以相同流率注射30～40 mL生理盐水；使用智能触发技术(Bolus Tracking)，主动脉根部阈值达100 HU后延迟5 s启动扫描；其它扫描参数：CAVE kV，准直器宽度128×0.6 mm，0.28 s/r，螺距和管电流根据心电门控自适应调整，采集时间窗为35%～75%的R-R间期，视野250 mm×250 mm，矩阵512×512，层厚0.75 mm。扫描结束后自动重建出最佳舒张期和收缩期图像。

4.图像后处理和分析

所有图像传输至Siemens Syngo后处理工作站进行图像重组和分析。首先选取伪影最小的R-R间期图像，采用容积再现(volume rendering，VR)、3D最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)、曲面重组(curved planar reformation，CPR)。由两位具有主治医师及以上职称的心血管影像诊断医师分别进行盲法阅片，明确患者的CACS、是否存在斑块和冠心病。冠心病定义为至少一支冠状动脉狭窄程度>50%。

5.统计学分析

所有的统计学处理使用SPSS 17.0 for Windows软件。连续变量以均值±标准差的形式表示, 分类变量采用百分比表示。采用chi-square statistic对分类变量进行统计学分析，采用t检验对连续变量进行统计学分析。采用Kruskal-Wallis检验比较3组间冠状动脉钙化积分的差异。应用chi-square statistic检验分析3组间冠状动脉粥样硬化斑块及冠心病出现率的差异。应用二元logistic多因素回归分析胸痛性质是否为冠状动脉粥样硬化斑块及冠心病的独立危险因素。以P<0.05(双侧)为差异具有统计学意义。

结 果

1.一般资料及危险因素分析

共3001例患者纳入分析，年龄21～85岁，平均(55.7±10.0)岁；男1458例(48.6%)，女1643例(52.4%);其中，1746例(58.2%)为非心绞痛性胸痛，840例(28.0%)为不典型心绞痛，415例(13.8%)为典型心绞痛。既往史：高血压1325例(44.2%)，高脂血症609例(20.3%)，糖尿病373例(12.4%)，冠心病相关家族史358例(11.9%)，吸烟史942例(31.4%)，符合肥胖标准236例(7.9%)。三组患者的一般资料、危险因素及组间比较结果见表1。三组间患者的年龄、性别、高血脂及吸烟史的差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 患者一般情况及危险因素

2.CCTA表现

在3001例患者中，1958例(65.2%)患者的CACS中位数为0分，上、下四分位数分别为0和29分；1269例(42.3%)患者发现有CAP，521例(17.4%)患者有冠心病(图1～3)。三组患者的CACS、CAP和冠心病的出现率及组间比较结果见表2、图4。三组间CACS的差异有统计学意义(H=9.896，P=0.007)。三组中典型心绞痛患者CAP和冠心病的出现率最高(分别为49.6%和22.9%)，非心绞痛性胸痛患者最低(分别为39.9%和15.5%)，三组间CAP和冠心病出现率的差异均具有统计学意义(χ2=13.873，P=0.001；χ2=14.085，P=0.001)。

表2 三组患者的CCTA表现

表3 Logistic多因素回归分析结果

3.多因素回归分析结果

二元logistic回归分析结果见表3。性别、年龄、高血压、糖尿病、肥胖、吸烟及典型心绞痛为冠状动脉粥样硬化斑块的独立危险因素。性别、年龄、高血压、糖尿病、吸烟及典型心绞痛为冠心病的独立危险因素。

讨 论

胸痛是一种常见而又能危及生命的病症，造成胸痛的原因复杂多样，包括冠心病、主动脉夹层、肺栓塞、气胸、心包炎、心包填塞和食管破裂等，其中冠心病在这些严重危及生命的疾病中所占比例最高。典型心绞痛提示冠心病存在的可能性高，但临床上也常遇到非典型心绞痛及非心绞痛性胸痛的情况。既往的研究报道也已经证实不同性质的胸痛提示着完全不同的冠心病验前概率[6]。

相对于侵入性冠状动脉造影，CCTA的优势在于可量化评估冠状动脉钙化斑块及判断冠状动脉粥样硬化斑块的存在。而这些斑块的相关信息相对于冠心病，处于疾病发生、发展的上游，故分析斑块的信息体现的是早诊早治的临床思维。本研究中最重要的发现就是典型心绞痛患者中冠心病的出现率高于非典型心绞痛及非心绞痛性胸痛患者，且钙化积分及冠状动脉粥样硬化斑块的出现率同样显著增高。

本研究为大样本临床队列研究，证据等级高，基本可以代表门诊因胸痛疑诊冠心病而行CCTA检查的患者群。本研究结果显示，典型心绞痛患者中钙化积分为零分者占59.3%(246/415), 显著低于队列的整体水平(65.2%)，既往研究已经证实零钙化积分预示着良好的长期预后[7-9]，这就说明与其它两种类型胸痛患者比较，典型心绞痛患者的长期预后较差。从钙化积分的定量来看，典型心绞痛患者钙化积分的四分位间距也显著高于另外两型胸痛患者。钙化积分和冠状动脉整体动脉粥样硬化负荷呈正相关[10]，也就间接说明典型心绞痛患者有着较高的冠状动脉粥样硬化斑块负荷，也预示着未来风险的增加[11]。从冠状动脉存在斑块的角度来看，典型心绞痛患者中斑块出现率最高(49.6%)，斑块的出现预示着冠状动脉粥样硬化病变的开始。本队列为门诊中低风险队列，近半数典型心绞痛患者已经存在冠状动脉粥样硬化斑块，既往研究已经证实，从患者风险评估的角度来看，斑块的分析比单纯冠状动脉狭窄率的评价更有意义[12]，这也进一步说明对典型心绞痛患者进行无创性CCTA检查以早期发现斑块的重要意义。本研究中同样也发现典型心绞痛患者中冠心病的检出率也是最高的(22.9%)，与既往的文献报道基本一致[13-15]。在重视典型心绞痛患者的同时，本研究中也发现非典型心绞痛和非心绞痛性胸痛患者中冠状动脉粥样硬化斑块及冠心病的出现率同样不可忽视，这也证明对于胸痛患者行CCTA检查是符合适应证的。

本研究结果显示典型心绞痛是冠状动脉粥样硬化斑块及冠心病的独立危险因素，这就能解释冠心病的验前概率模型为什么关注性别、年龄和症状。虽然症状是患者的主观感受，但通过客观的分类及分析，可准确指导对患者的临床诊疗路径。

本研究有一定局限性：首先，本研究为单中心研究，在其它地区是否具有相似的规律和特点，尚有待进一步研究；其次，本研究仅探讨了冠状动脉粥样硬化斑块的出现率，并没有对斑块进行量化分析及斑块易损性分析，而恰恰这些信息更能提示患者的预后，故下一步的深入研究非常关键。