李平，李志娟，董志华，刘海萍，鲁宇澄，王进华

（江西省妇幼保健院放射科，南昌 330006）

2018 年 10 月，国际妇产科联盟（FIGO）公布了最新版宫颈癌分期系统， 新的分期系统首次提出将影像学和病理学检查结果纳入分期标准，开启了宫颈癌分期系统由临床分期向手术病理分期转变的新征程。 笔者就宫颈癌的新分期及其磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）表现进行简要解读， 以协助大家全面理解宫颈癌2018 FIGO 分期，有助于临床更好地将其应用于宫颈癌诊治。

1 宫颈癌2018FIGO分期

宫颈癌 2018 FIGO 分期见（表 1）[1]。 该分期系统属于手术病理分期， 其明确提出允许将影像学及病理学检查结果纳入分期标准， 原因是考虑到各个地区、各个医院的医疗条件和技术水平不同，单凭临床检查确定宫颈癌的分期并不十分准确。相比于宫颈癌2009 FIGO 分期系统[2]，宫颈癌2018 FIGO 分期系统主要包括以下几点变化： ⑴ⅠA 期删除了间质浸润宽度这一分期标准， 仅根据间质浸润深度分为ⅠA1 期和ⅠA2 期。⑵ⅠB 期增加了病灶最大径线＝2 cm 这一新临界点，并根据病灶最大径线细分为ⅠB1、ⅠB2 和ⅠB3 期。 ⑶ⅡA 期将肿瘤最大径线＝4 cm 这一临界点， 由2009 版的ⅡA1 期更改为ⅡA2 期。 ⑷Ⅲ期增加了ⅢC 期，即所有淋巴结转移都归入ⅢC 期，再根据是盆腔或主动脉旁淋巴结转移分为ⅢC1 期和ⅢC2 期，这是新版FIGO 分期最重要的一个变化，强调了淋巴结转移在肿瘤进展及预后中的重要性。 具体解读如下：

1.1 Ⅰ期

1.1.1 ⅠA 期 新的ⅠA 期只考虑间质浸润深度，即间质浸润深度＜3mm 为ⅠA1 期，3mm≤间质浸润深度＜5mm 为ⅠA2 期，不再考虑间质浸润宽度。为何要删除间质浸润宽度这一分期标准？ 据文献资料报道[3]，对于鳞癌来说，间质浸润深度＜5mm，而间质浸润宽度＞7mm 者极少，因而没必要将间质浸润宽度作为分期标准；而对于腺癌来说，其常为多点发病，间质浸润宽度常＞7mm，如若按2009 版的ⅠA 期分期标准，很多极早期的宫颈腺癌会被划分到ⅠB1 期。

1.1.2 ⅠB 期 相比于2009 版基于肿瘤最大径线将ⅠB 期分为ⅠB1、ⅠB2 期两个亚组，新的ⅠB 期则根据肿瘤最大径线进一步细分为ⅠB1、 ⅠB2 和ⅠB3 期三个亚组。 新版分期主要变化在于增加了肿瘤最大径线＝2cm 这一新临界点， 即镜下最大浸润深度≥5mm，最大径线＜2cm 为ⅠB1 期，2cm≤最大径线＜4cm 为ⅠB2 期，新分期之所以作出上述改变是因为研究者发现肿瘤最大径线＜2cm 者的复发率明显低于最大径线＞2cm 者，且ⅠB1 期肿瘤更可能是具有低级别组织学特征的腺癌， 而ⅠB2 期肿瘤则更可能是具有高级别组织学特征的鳞癌[4]。 此外， 对于早期宫颈癌希望保留生育功能的女性，常用手术方式为根治性宫颈切除术，增加的肿瘤最大径线＝2cm 这一新临界值也符合根治性宫颈切除术的手术标准[5,6]。

1.2 Ⅱ期 新的ⅡA 期与2009 版分期基本一致，只在ⅡA1 期和ⅡA2 期的分界点上稍有调整，即肿瘤最大径线＝4 cm 时，由2009 版的ⅡA1 期更改为ⅡA2 期。Ⅱ期主要涉及癌灶累及阴道及宫旁的情况，其中MRI 可用于评估阴道及宫旁是否受累， 且准确性明显优于CT。 但在肿块较大导致阴道上段受牵拉时， 仅用MRI 常规序列扫描评估阴道上段受累情况准确性仍欠佳， 可出现假阴性或假阳性结果， 从而使得影像学分期低于或高于临床分期，此时需要在阴道内注入对比剂 （如阴道凝胶）， 再行MRI 扫描便可清晰显示阴道上段受累情况。

1.3 Ⅲ期 新的Ⅲ期增加了ⅢC 期， 首次提出将淋巴结转移纳入宫颈癌的分期标准， 即无论肿瘤的大小与范围，盆腔和（或）主动脉旁淋巴结转移均被归入ⅢC 期， 其中只是盆腔淋巴结转移归入ⅢC1 期， 而出现主动脉旁淋巴结转移则归入ⅢC2期，但需注明这一分期是基于影像学的评估（r）还是病理学的确诊（p），如经影像学检查提示盆腔淋巴结转移为ⅢC1r 期；如经病理检查确诊盆腔淋巴结转移则为ⅢC1p 期。这一分期调整是因为发生淋巴结转移的患者预后更差， 淋巴结转移与否可作为一个独立因素影响患者的预后[7]。

1.4 Ⅳ期 新分期的Ⅳ期无变化。 但强调了当怀疑肿瘤侵犯膀胱或直肠黏膜时， 应通过病理活检证实。膀胱或直肠壁出现泡状水肿不能归为Ⅳ期。只有在出现了相应的临床症状时， 才需行膀胱镜或乙状结肠镜检查评估膀胱和直肠受累情况。 当宫颈肿瘤累及阴道前壁者时也建议行膀胱镜检查。对于浸润性宫颈癌患者，应摄胸片以排外肺转移，并行泌尿系超声、泌尿系造影或CT、MRI 以排外肾积水。

2 宫颈癌2018FIGO分期的MRI表现

MRI 属无创检查，可反复操作，软组织分辨率高，可多方位、多参数成像，临床应用价值较高[8]，是现阶段宫颈癌分期首选影像检查方法。 无论是宫颈原发肿瘤或转移性肿瘤， 在快速自旋回波（SE）序列 T2 加权像（T2WI）上都呈中等信号（即低于脂肪但高于子宫肌层或宫颈基质），并且呈均匀或不均匀强化，但是低于正常子宫肌层。在MRI 常规序列中加入扩散加权成像（DWI），有助于病灶的检出[9]，绝大多数宫颈癌病灶在DWI 上呈高信号。宫颈癌2018 FIGO 各个分期的MRI 表现如下。

2.1 Ⅰ期

2.1.1 ⅠA 期 ⅠA 期为镜下浸润癌， 其诊断基于宫颈环形电切术（LEEP）或冷刀锥切术切下的完整病灶的镜下检查， 也可用宫颈切除术或全子宫切除术后的标本进行病理活检，MRI 检查不能识别ⅠA 期肿瘤。 MRI 上ⅠA 期肿瘤宫颈的大小、形态及信号可无异常表现， 宫颈低信号纤维基质环完整。

2.1.2 ⅠB 期 MRI 检查可以识别ⅠB 期及其以上分期的肿瘤。 MRI T2WI 上表现为局限在宫颈或侵犯宫体的中等信号肿块，其扩大了宫颈管、中断了低信号的宫颈纤维基质。在各方位、各断面MRI 上ⅠB1 期肿瘤测量肿块最大径线＜2cm，ⅠB2 期肿瘤测量肿块最大径≥2cm，＜4cm（图 1），ⅠB3 期肿瘤测量肿块最大径≥4cm（图2）。

表1 宫颈癌2018FIGO分期

2.2 Ⅱ期 MRI 上ⅡA1 期肿瘤表现为肿块最大径线＜4 cm，突入或侵犯阴道上部，宫旁脂肪间隙清晰，未见异常信号；ⅡA2 期肿瘤表现为肿块最大径线≥4 cm，突入或侵犯阴道上部，宫旁脂肪间隙清晰，未见异常信号；ⅡB 期肿瘤表现为宫颈增大，外缘不规则或不对称， 宫旁出现肿块或宫旁脂肪组织内出现异常信号的粗线状影。

2.3 Ⅲ期 除上述异常MRI 表现外，ⅢA 期肿瘤表现为肿块向下侵犯阴道下部， 骨盆壁未见异常信号； ⅢB 期肿瘤表现为肿块向外延伸至骨盆壁，或（和）肿块与输尿管下段分界不清，出现肾积水表现；ⅢC1r 期肿瘤伴盆腔淋巴结肿大，信号不均匀（图 3）； ⅢC2r 期肿瘤伴主动脉旁淋巴结肿大 （图4A-4B），伴或不伴盆腔淋巴结肿大。

2.4 Ⅳ期 ⅣA 期肿瘤MRI 表现为膀胱或直肠周围脂肪间隙消失,正常膀胱壁或直肠壁的低信号有中断,或膀胱、直肠粘膜信号中断,甚至出现膀胱壁或直肠壁的增厚或腔内肿块（图5）；ⅣB 期肿瘤表现为远处器官转移，如颅脑、肝、肺等。

图1 女，31岁，宫颈癌（2018FIGO分期ⅠB2期；2009FIGO分期ⅠB1期），肿块局限在宫颈，最大径线约2.31cm；图2 女，51岁，宫颈癌（2018FIGO分期ⅠB3期；2009FIGO分期ⅠB2期），肿块局限在宫颈，最大径线约5.44cm；图3女，67岁，宫颈癌（2018FIGO分期ⅢC1r期；2009FIGO分期无此期），宫颈肿块伴盆腔淋巴结转移；图4A~4B，女，65岁，宫颈癌（2018FIGO分期ⅢC2r期；2009FIGO分期无此期），宫颈肿块伴主动脉旁淋巴结转移；图5 女，71岁，宫颈癌（2018FIGO分期IVA期；2009 FIGO分期IVA期），宫颈肿块浸润宫旁及膀胱后壁

3 结语

宫颈癌的临床治疗及预后效果与术前病变分期关系密切，早期诊断、术前准确分期有助于指导临床治疗方案的制订，提高患者生存率[10,11]，因此提高宫颈癌术前分期的准确性意义重大。 随着宫颈癌2018 FIGO 分期系统的建立， 影像学检查作为临床检查的补充手段，已被正式纳入分期标准，以获得肿瘤扩散范围的准确描述， 常用的影像学检查包括超声、CT 和MRI。 在宫颈癌术前分期诊断中，MRI 因具有良好的软组织分辨率等优势，相比于超声和CT 检查，不仅能精确地测量原发肿瘤的大小，还可判断其侵犯范围，明确有无宫旁侵犯、盆壁或周围器官受侵及淋巴结转移， 能够为宫颈癌术前分期提供重要参考依据[12-14]。 MRI 检查已成为目前宫颈癌诊断与分期的首选影像检查方法，值得在临床积极推广和应用。