刘永倩，赵新湘

（昆明医科大学第二附属医院放射科，云南 昆明 650101）

钆塞酸二钠（Gd-EOB-DTPA，也称普美显），是目前临床正在使用的一种新型MRI对比剂，主要用于肝胆系统的MRI增强，由于其肝胆特异性成像（在肝胆期有功能的肝细胞能摄取普美显，并通过肝胆道和肾脏排泄，而无功能的肝细胞则无法摄取），不仅有助于肝局灶性结节增生、肝转移瘤的检测，同时提高了对早期小肝癌的检测，并可对肝功能进行评估，在肝胆系统疾病应用中有着非常重要的价值[1-4]。然而由于其动脉期短暂严重的呼吸伪影（Transient severe motion，TSM）相对高发生率，影响了动脉期图像质量，对于肝脏占位，尤其是对肝细胞肝癌来说，动脉期成像质量对于诊断与鉴别诊断至关重要。目前对于TSM的病理生理机制尚未完全明确，是否某些临床因素可诱导或激发TSM发生？有研究提出慢性阻塞性肺疾病（COPD）、高BMI值、大量腹水、既往有类似的呼吸困难经历、碘过敏史都是产生TSM的高危因素[5-10]，但是否与性别、年龄、肝硬化有无、肝功Child-Pugh分级等临床指标存在相关性，尚不明确，因此本文研究对此进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料及分组

本研究回顾性收集了2015年11月—2018年12月昆明医科大学第二附属医院接受肝脏MRI检查并行Gd-EOB-DTPA增强的患者。

排除标准：有MRI检测禁忌症的患者，包括严重肾功不全（GFR<30 mL/min）、此外COPD（可能影响屏气能力）、屏气时间少于10 s、平扫图像就存在呼吸运动伪影（屏气能力差所致的伪影）等。

共92例患者纳入研究，其中肝硬化患者50例。将患者按照性别分为男、女两组；青年组（＞20～40岁），中年组（＞40～60岁），老年组（＞60～80岁）；按BMI分为正常组（>18～25），超重组（>25～30），肥胖组（>30）；按肝功能Child-Pugh分为A、B级；按肝硬化有无分为无肝硬化组、有肝硬化组；按血压分为正常组、正常高值组、高血压组。

1.2 MRI检查

使用设备为Siemens Sonato 1.5T MRI超导磁共振仪（梯度磁场为40 T，切换率为200 mT蛐ms）；扫描序列包括：稳态进动快速成像（Ture FISP）冠状位T2*WI、半傅立叶单激发快速自旋回波（HASTE）横轴位T2WI、快速小倾倒角成像（FLASH）T1WI抑脂横轴位及FLASH同反相位（in-out phase）横轴位；动态增强扫描序列为容积内插3D快速GRE-T1WI序列，即3D-VIBE。扫描序列参数T2WI（TR 900 ms，TE 93 ms，FOV 340 mm，层厚8 mm），T1WI增强（TR 4.78 ms，TE 2.24 ms，FOV 380 mm，层厚5 mm），翻转角为10°。

造影剂为Gd-EOB-DTPA，剂量为10 mL。普美显和生理盐水采用双筒管高压注射器，1.0 mL/s的注射速率，对比剂注入人体后立即追加20 mL的生理盐水静脉注射，可保持其弹丸结构紧凑，使对比剂更好地进入血液循环。

1.3 图像分析

由一位副主任医师及一位主治医师双盲法（未知患者的临床特点和其他实验室检查结果）对92例患者的肝脏增强动脉早期图像质量进行评分，按呼吸运动伪影的严重程度评分为1分（无呼吸伪影），2分（轻度，不影响图像质量），3分（中度，对图像质量有些许影响但不严重），4分（重度，图像质量差，但可分析），5分（极重，图像质量太差，不能诊断）。将TSM定义为呼吸伪影评分大于或等于3分，即中重度呼吸运动伪影（图1，2）。

1.4 统计学分析

应用SPSS统计软件包进行数据分析，采用单因素卡方检验或Pearson卡方检验或Fisher精确检验对动脉期TSM分别在各个影响因素组中的发生的差异性进行比较，并可得出各组动脉期TSM的发生率，再采用多因素Logistics回归分析及Hosmer-Lemeshow拟合检验对各个影响因素与动脉期TSM的发生之间的相关性，P<0.05有统计学意义。

2 结果

本组男63例，女29例，平均年龄 （50.74±12.62）岁，动脉期呼吸伪影的发生率为65.2%，其中TSM的发生率为50%。

2.1 各组TSM差异性分析

单因素卡方检验结果见表1。利用Pearson卡方检验或Fisher精确检验得出各影响因素组的P值均＞0.05，提示无临床统计学意义，表明TSM分别在患者的性别、年龄、BMI、血压、肝功能Child-Pugh分级、肝硬化程度各组中的发生无显著差异性。

图1 呼吸运动伪影评分。图1a：1分（无呼吸伪影）；图1b：2分（轻度，不影响图像质量）；图1c：3分（中度，对图像质量有些许影响但不严重）；图1d：4分（重度，图像质量差，但可分析）；图1e：5分（极重，图像质量太差，不能诊断）。图1c，1d，1e：图伪影程度表现为TSM。Figure 1.The scores of the arterial respiratory artifacts.Figure 1a:1 point (no respiratory artifact).Figure 1b:2 points(mild,which does not affect image quality).Figure 1c:3 points(moderate,which affects image quality slightly but not seriously).Figure 1d:4 points(severe,image quality is poor,but can be analyzed).Figure 1e:5 points(extremely heavy,image quality is too poor to diagnose).The artifacts in Figure 1c,1d and 1e are shown as TSM.

图2a 女，36岁，无肝硬化背景，肝功A级，于增强动脉早期呼吸伪影评分为5分。图2b 女，48岁，有肝硬化背景，肝功B级，于增强动脉早期呼吸伪影评分为1分。图2c 男，53岁，有肝硬化背景，肝功A级，于增强动脉早期呼吸伪影评分为2分。图2d 男，52岁，有肝硬化背景，肝功B级，于增强动脉早期呼吸伪影评分为3分。Figure 2a.Female,36 years old,no background of cirrhosis,grade A for liver function,and 5 points for respiratory artifacts in early arterial enhancement.Figure 2b.Female,48 years old,cirrhosis background,grade B for liver function,and 1 point for respiratory artifacts in early arterial enhancement.Figure 2c.Male,53 years old,cirrhosis background,grade A for liver function,and 2 points for respiratory artifacts in early arterial enhancement.Figure 2d.Male,52 years old,cirrhosis background,grade B for liver function,and 3 points for respiratory artifacts in early arterial enhancement.

表1 单因素卡方检验

2.2 各个临床指标组间TSM的相关性分析

多因素Logistics回归分析结果见表2。Hosmer-Lemeshow拟合检验得出P值为0.313，大于0.05，说明本例模型可以很好地拟合观察数据；分类表运用二元Logistics回归拟合方程对真实数据进行预测，真实数据中，观测到中重度伪影的有46例，没有中重度呼吸伪影的有46例，而用Logistics回归拟合方程预测的中重度伪影的有28例，没有中重度伪影的有29例，因此，用二元Logistics回归拟合方程预测的正确率为（28+29）/92=62%，该结果与表中给出的总体正确百分比的值一致，说明二元Logistics回归拟合方程的效果一般；在方程中变量表中，经瓦尔德检验，各个变量的P值均＞0.05，提示无临床统计学意义，说明各个临床指标（年龄、性别、BMI、肝硬化程度、肝功能Child-Pugh分级及血压）与动脉期TSM的发生无相关性。

3 讨论

目前关于TSM与患者的临床指标的相关性尚存在许多争议，之前也有研究提出TSM与潜在易出现的危险因素相关的指标有：性别、年龄、肺部疾病、BMI、TSM既往发作史、过敏等因素[6-7，10-14]。在性别方面，有研究提出TSM具有男性倾向性[15]；相反，也有提出TSM具有女性倾向性[16]。本组研究显示，TSM与性别未见统计学差异。关于年龄，有研究发现TSM的风险随着年龄的增加而增加[16]，但本组研究显示，各年龄阶段TSM并未见统计学差异，Davenport等[11]和Well等[15]的研究也未证实年龄越大，TSM的易感性越高。

在BMI方面，在以前的研究中关于使用较低剂量的结果并不一致，曾有报道患者有主观呼吸困难者体质量明显较低[5，7]，但也有研究显示，BMI高的患者TSM出现的概率明显更高[5，11，17]，且还有人证实了体质量是TSM发生的原因之一[13]。但要注意，这些结果可能因为普美显的体重相关剂量而发生偏倚，BMI值越高、对比剂用量越高。一项剂量-毒性关系研究证实了这一点，该研究表明起影响作用的不是患者的体重，而是注射的造影剂量[11]，本组研究也显示BMI与TSM未见统计学差异。其他也有研究下显示：无论Gd-EOB-DTPA按体质量剂量还是按体积剂量，都不是TSM的重要预测因子[11]。

关于肺疾病，多项研究表明COPD是唯一一个与患者TSM相关的影响因素，在普美显给药后，患者发生TSM的可能性显著增加[5，10-11]。由于慢性阻塞性肺病肺力学特征的改变，当呼吸过速时，患者很难完全呼出吸入气体量，在这种情况下，呼吸过速会导致更多的空气滞留和进行性肺损伤，从而加重呼吸困难，产生TSM。因此本组在纳入研究对象时对COPD的患者进行了排除。

表2 多因素二元Logistic回归分析

本组进一步进行肝硬化有无、肝功能Child分级与TSM发生的分析，显示肝硬化有无、肝功能Child分级与TSM发生并未见统计学差异。既往也有研究评估了肝硬化、肝硬化程度、腹水量、胸腔积液量等与TSM相关性，证实Gd-EOB-DTPA相关的TSM与潜在肝病的存在或严重程度无关[10]。在既往肝脏MRI检查时经历过TSM的患者中，TSM的风险明显更高[6]。对碘化造影剂过敏也可能是TSM的一个原因。综上，在关于诱发TSM的几个潜在的个体危险因素的研究中，所得结果都不一致，但是大多都无相关性。

如上所述，还没有明确的导致TSM发生的个体风险因素，因此，理解TSM的机制是另一个缓解TSM的必须策略。之前也有研究提出动脉期TSM的发生可能与患者在注入对比剂后缺氧所致，可能会影响患者的血氧饱和度或心率，但是没有一项研究显示动脉期血氧饱和度明显降低。此外，血氧饱和度的变化和TSM的发生之间也没有明显的相关性[12-14，17]，也没有任何研究显示注射普美显后心率有显著变化[12-14]。虽然有研究显示平均动脉血氧饱和度在MRI增强动脉期中有轻微下降，但是MRI普美显增强在动脉期动脉血氧饱和度和心率的变化与TSM似乎没有因果关系[18]。在MRI检查中通过鼻管给病人输氧的基本原理是基于研究者观察到病人在注射造影剂后有憋气困难的表现，虽然这与使用的造影剂无关，但有研究假设通过给氧可以减少TSM的发生，但在对比增强时监测氧饱和度[13-14]或呼吸波形成像[17]，发现出现TSM时并没有造成明显的氧饱和下降的情况，提示缺氧似乎不会导致TSM。

TSM与患者的各个临床指标无相关性，提示可能对比剂本身是TSM的主要影响因素，几项研究表明，注射普美显会导致与TSM相关的屏气失败率增加[7，12，19]。研究发现动脉期TSM与屏气失败有关[12，14]，但Gd-EOB-DTPA导致屏气能力短暂受损的潜在机制尚未确定。有研究提出呼吸抑制可能是因为注射Gd-EOB-DTPA后短暂严重的快速的过度换气造成的，而此现象是由于立即发生的颈动脉和主动脉弓周围化学受体的激活[20]。鉴于此，推测初始分布阶段的瞬时高浓度Gd-EOB-DTPA是关键因素，即它会引起阈值效应，从而集中触发化学受体。因此，只要峰值浓度低于触发这些受体所需的量，受体就不会被激活[21]，故提出TSM现象的解释是中枢的化学受体受到刺激，而产生的一系列变化[13]。

TSM被患者描述为一种暂时的、自我限制的现象，持续约10～20 s，即在对比增强前和肝动脉期后期极少或没有发生呼吸伪影[7-9，11]。本组研究显示TSM的发生率为50%。明显高于目前已有的研究报道。已有报道显示TSM的发生率为10.7%～18%，高于一般的细胞外对比剂（1%～2%）。本组TSM发生率不一致的原因尚不明确，是否美国、欧洲、亚洲的研究存在区域差异仍然是未知的。因此，尚需要在中国开展多中心大样本的研究。目前，鉴于TSM的高发生率，是把Gd-EOB-DTPA作为肝细胞肝癌检测的首选造影剂、还是非特异性造影剂之后的补充选择尚有不同的意见，因此对于TSM进一步多中心、单样本的研究是必要的。

本研究局限性：本文为回顾性研究，不能得知患者是否有短暂呼吸困难或恶心的症状。其二，本组研究所用为1.5T设备，不具有高级快速成像序列，目前并行成像结合匙孔技术已用于动态增强，可大大提高时间分辨率，可保证动脉期3～5个时相，提高动脉期成像质量，减少TSM；其三，本次研究样本量相对较小且为单中心研究。

综上，患者的年龄、性别、BMI、肝硬化有无、肝功能Child-Pugh分级及血压与TSM的发生未见相关性，也不是其独立影响因素，提示TSM更多还是来源药物本身的副反应。目前已越来越多的研究和临床实践致力于探索Gd-EOB-DTPA动脉期伪影发生的原因、并寻求解决方案。鉴于肝硬化、肝功能分级等临床指标不是TSM独立的影响因素，因此TSM的改善更多在于对比剂应用在细节上的处理（比如降低注射速率、稀释对比剂等），以及依赖于先进技术的应用（比如结合匙孔技术、呼吸门控采集等），相信随着动脉期TSM的改善，Gd-EOB-DTPA会有更广阔的应用空间。