东燕，张玄，王静，窦建明

1山东第一医科大学附属省立医院，济南250021；2山东中医药大学博士后流动站

磨玻璃结节是指薄层CT显示直径不超过3 cm，边界清楚且影像不透明的肺部结节[1]。随着高分辨率CT检查的普及，肺部磨玻璃结节的发现率越来越高。临床上多根据磨玻璃结节的大小、影像学表现等进行随访观察，但短期单纯随访结果显示磨玻璃结节变化不明显，而随访间隔太长又会给患者带来巨大的心理压力。因此，适当给予肺部磨玻璃结节患者药物干预不仅可以减轻患者的心理负担，还可以将具有炎症或者机化性肺炎倾向的磨玻璃结节筛选出来，有利于对不同病情患者进行针对性随访。尽管目前的指南并不推荐药物治疗，但是临床工作中的确发现了药物治疗的作用价值。克拉霉素属于大环内酯类抗生素，具有明显抗菌、抗炎、免疫调节功能，而激素可有效治疗慢性炎症细胞浸润所致的机化性肺炎，但二者对CT显示肺部磨玻璃结节的治疗效果鲜见报道。为此，我们进行了如下研究。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年10月～2020年3月于山东第一医科大学附属省立医院行肺部CT检查时发现肺部单发磨玻璃结节的患者112例，男67例、女45例，年龄42～78(66.5±11.1)岁。患者均根据2015年中华医学会放射学分会心胸学组结合国情形成的中国专家共识[2～4]诊断为磨玻璃结节。排除标准：①合并较严重肺部基础疾病的患者，如呼吸衰竭、肺癌、支气管扩张并感染、重症肺炎等。②多发磨玻璃结节者。③发现磨玻璃结节后短期行外科手术切除者。④不能耐受实验药物或不能按规定时间随访的患者。将患者按照随机数字表法分为克拉霉素组、泼尼松组、联合组和对照组，每组28例。克拉霉素组男16例、女12例，年龄(66.7±9.8)岁，有吸烟史8例；胸部影像学检查：形态为圆形或类圆形16例、不规则12例，边缘清楚11例、模糊17例，空泡征1例、支气管充气征2例、血管集束征1例、胸膜凹陷征 1例。泼尼松组男14例、女14例，年龄(65.3±11.7)岁，有吸烟史6例；胸部影像学检查：形态为圆形或类圆形15例、不规则13例，边缘清楚14例、模糊14例，空泡征2例、支气管充气征1例、血管集束征0例、胸膜凹陷征0例。联合组男17例、女11例，年龄(64.5±8.9)岁，有吸烟史7例；胸部影像学检查：形态为圆形或类圆形13例、不规则15例，边缘清楚13例、模糊15例，空泡征2例、支气管充气征1例、血管集束征1例、胸膜凹陷征2例。对照组男15例、女13例，年龄(67.6±10.2)岁，有吸烟史9例；胸部影像学检查：形态为圆形或类圆形17例、不规则11例，边缘清楚12例、模糊16例，空泡征1例、支气管充气征0例、血管集束征1例、胸膜凹陷征 1例。四组上述资料均具有可比性。本研究通过医院伦理委员会审核，患者均签署知情同意书。

1.2 分组治疗方法 克拉霉素组口服克拉霉素0.5 g/d，共连续应用4周。泼尼松组口服泼尼松初始剂量20 mg/d，2周后每周减5 mg，共连续应用5周。联合组参照上法口服克拉霉素联合泼尼松。对照组仅由临床医师指导其随访方案，不予治疗。

1.3 指标观察方法 四组分组处理前及分组处理后第1、3个月进行肺部CT检查，计算结节直径和密度。采用CT测量磨玻璃结节的长径和短径，计算磨玻璃结节的平均直径；同时测量磨玻璃结节CT值，如果磨玻璃结节密度不均，则测量最大CT值及最小CT值，计算磨玻璃结节的平均CT值，以此表示其密度。CT显示磨玻璃结节的最大直径减少0.2 cm以上或肺窗CT值减少50 HU以上均视为有效，计算各组有效率。

2 结果

四组分组处理前及分组处理后第1、3个月结节直径和密度比较见表1。分组处理后第1个月，克拉霉素组、泼尼松组、联合组和对照组结节直径减少分别为3、3、6、2例，结节密度降低分别为2、1、5、1例，结节直径和密度降低分别为4、3、8、2例，有效率分别为14.3%、10.7%、32.1%、7.1%，联合组有效率均高于克拉霉素组、泼尼松组和对照组(P均<0.05)。分组处理后第3个月，克拉霉素组、泼尼松组、联合组和对照组结节直径减少分别为4、3、9、2例，结节密度降低分别为3、2、7、1例，结节直径和密度降低分别为6、4、10、3例，有效率分别为21.4%、14.3%、42.9%、10.7%，联合组有效率均高于克拉霉素组、泼尼松组和对照组(P均<0.05)。

表1 四组分组处理前及分组处理后第1、3个月结节直径和密度比较

3 讨论

磨玻璃结节在CT上其实是一种非特异性改变，从病理学角度分析，肺泡腔炎症细胞填充、肺泡部分萎陷、肺间质纤维化、肺水肿、肿瘤细胞增生、毛细血管血容量增加均可导致磨玻璃结节的形成[5]。因此，磨玻璃结节可提示肺部炎症、早期肺癌、肺水肿、肺出血，还可以提示肺间质纤维化或肺损伤[6,7]。通过薄层高分辨CT，可确定肺内磨玻璃样病变单发还是多发，病灶大小、形态、边缘，以及实性成分的大小，从而评价其良恶性[8,9]。因此，薄层CT影像对肺部磨玻璃结节的诊断、鉴别诊断特别是对早期肺癌的诊断，均具有重要的临床意义。根据指南及专家共识[10,11]，参照美国胸外科医师学会及费舍尔学会推荐的磨玻璃结节管理流程[12]，磨玻璃结节如果初步筛查不考虑恶性或良恶性有待观察，治疗原则是根据其大小、影像学表现进行随访。但是，我们在临床工作中发现，单纯的随访过程中磨玻璃结节往往短期变化不大，而随访间隔太长会给患者带来巨大的心理压力，且反复进行CT检查也会导致患者经济花费及辐射暴露剂量的增加。

大环内酯类抗生素具有明显抗菌、抗炎、免疫调节功能，对于呼吸道感染性疾病具有良好的治疗效果。克拉霉素是14环大环内酯类抗生素，针对肺内炎症倾向的磨玻璃样病变，可发挥抗炎作用，疗程通常为7～14 d。另外，14环大环内酯类药物对慢性呼吸系统疾病的抗炎及免疫调节作用越来越被关注，但需用药1～3个月才能看到效果。此外，还有一部分磨玻璃结节密度均匀，无恶性表现，病理主要表现为慢性炎症细胞浸润所致的机化性肺炎，这种机化性肺炎在给予激素治疗后可减小或消失。因磨玻璃结节很少能获取病理，仅根据CT影像很难区分炎症还是机化性肺炎，故本研究将克拉霉素联合泼尼松治疗CT显示肺部磨玻璃结节。结果显示，联合组分组治疗后1、3个月的有效率均高于克拉霉素组、泼尼松组和对照组。说明克拉霉素联合泼尼松治疗磨玻璃结节可有效降低一部分患者的结节直径或密度，由此排除恶性可能，这样就能将具有炎症或者机化性肺炎倾向的磨玻璃结节筛选出来，有利于对患者进行针对性随访。

本研究还发现，磨玻璃结节的影像学表现与其良、恶性有很大相关性，不规则形是炎性结节的特征性表现，而圆形或类圆形者较其他形状的结节恶性的可能性更大[13]。支气管充气征、分叶征、血管集束征、空泡征、胸膜凹陷牵拉是恶性磨玻璃结节的特征性影像学表现[14]。本研究中克拉霉素组、泼尼松组、联合组共20例治疗有效的患者，其中圆形或类圆形6例、不规则形14例，未见明显分叶、毛刺，边界清楚7例、边界模糊13例；可见空泡征1例，可见CT支气管充气征2例，未见血管集束征及胸膜凹陷征。由此可见，形状不规则、边界模糊且没有空泡、分叶、毛刺、血管集束征、胸膜凹陷征的磨玻璃结节为炎性可能性大，抗炎治疗有效的概率比较高。但一部分边界清楚、圆形或类圆形的磨玻璃结节，甚至个别有空泡征的磨玻璃结节，也可经抗炎治疗达到直径缩小或密度降低的目的，从而证明其为良性。因此也应该尝试先给予抗炎、抗机化治疗，复查CT观察磨玻璃结节的变化，不要轻易根据CT表现对其定性。对于CT发现肺部磨玻璃结节，临床上应根据其影像学特征及大小、密度，制定随访方案的同时，给予克拉霉素联合泼尼松治疗，以提高磨玻璃结节的随访诊断效果。